韩启德：医学是什么

2017年5月31日下午，由北京大学人文社会科学研究院主办的“北大文研讲座”第三十八期暨首场“科学与人文”主题系列讲座在北京大学第二体育馆报告厅举行，全国政协副主席、九三学社中央主席、中国科学院院士、北京大学前沿交叉学科研究院院长韩启德教授以“医学是什么？”为主题进行讲座，介绍了中西方传统医学与现代医学的发展史，阐释了医学的科学属性、人文属性、社会属性。

医学究竟是什么呢？在轴心时代前有医术但没有医学。虽然有生必有死，有人必有病，有病必有医，但主要通过占卜、巫术等方式结合宗教信仰仪式，对病人进行精神上的安慰。同时，当时虽然出现了断肢固定、脱臼复位、外伤包扎、草药、炼丹等没有理论指导的原始的医学行为，但还称不上是医学的诞生。步入轴心时代，东西方传统医学兴起，全世界同时有了理论的发现。韩院士指出，其特征表现为首先是脱离了神的依赖，客观的来观察病人，通过人的观察而不是神的旨意，在哲学思索中获得符合逻辑的理论，用以解释身体和疾病现象。

到19世纪中叶时，现代医学科学已经取得相当进展，但临床医学和药学仍然非常落后，只有靠排汗、放血、通便等作为主要疗法，基本还没有化学合成药物。仅有的正规药物只有汞剂。鸦片在16世纪被发现可以用来止痛、止泻、止咳嗽，19世纪初步提炼出鸦片生物碱。到19世纪后期，才有了水合氯醛、巴比妥酸、索佛那三种用于催眠镇静的化学合成药物。这一时期，医生的主要作用是安慰。有些外科手术已经在民间流传，范围也不断扩大，但人们并不认为这是医生干的事，况且没有麻醉、没有消毒，外科手术无法普遍开展。19世纪70年代第二次工业革命，开启了科学与技术广泛合作的全新时代，医学技术在20世纪突飞猛进，临床医学取得跨越式发展。今天看病的几乎所有技术，都是在20世纪发明的。从磺胺药、青霉素和胰岛素发现开始，化学合成药物与生物制剂大量发明和应用，从X光摄影到CT、磁共振、PET，影像诊断技术不断发展，外科手术从体外循环直视心脏手术发展到可以在所有器官进行，进而到替代外科（器官移植）、微创外科，生物工程技术普遍应用，医学发展到可以改变人类自己的生育、定向诱导干细胞的发育，乃至编辑自己的基因。19世纪以前医生都是以个体行医的，医院由宗教机构举办，主要从事慈善事业，承担收容、济贫、照护、隔离等功能。直到19世纪后期开始，由于医疗技术和装备的发展，现代医院得到飞速发展。

传统医学西方于5世纪后衰落，而在中国则长盛不衰，持续发展。现代医学随现代科学产生于西方，中国百年前全盘接受，至今已成主流医学。随着经济社会的飞速发展，我国现代医学水平已从追跑到并跑。同时我们一直强调中西医结合，不断探索着现代医学与传统医学融合的途径。

现代医学在好多疾病面前仍然缺乏有效的办法。传染病方面，艾滋病、埃博拉、寨卡、流感、疟疾、手足口病等仍在不断流行，血吸虫病、麻疹、猩红热等原来基本灭绝的传染病又死灰复燃。2004-2013年十年间我国传染病发病率年增5.9%。致病微生物几天、几小时就换一代，基因遗传适应性上比人先进，对抗生素的耐药性发生迅速。人类对癌症的发病仍不清楚，发病率越来越高。冠心病与脑卒中已经成为我国的首位死亡原因（272/10万）。自闭症、抑郁症、老年痴呆等精神性疾患也越来越多。由此，西方开始有不少人又重新转向传统医学、替代医学，乃至另类医学。

医学发展基本符合现代科学的发展规律，但其同时具有复杂性和不确定性。人体是整合性的巨复杂系统，具有自组织性、自稳态性、开放性和时态性。目前科学还没有破解复杂系统的有效方法，采用还原论研究模式，存在路漫漫和难整合两方面的问题：一方面随着科学的发展，人们从分子到原子再到量子，发现了越来越细致的尺度，还原似乎永无止境；另一方面，还原以后几乎不能精准地整合起来，系统一旦被分割，就会丧失信息。还原程度越高，分割产生的失真就越严重，至今还没有建立可用于整体状态描述的体系。同时，生命具有不确定性。表现为随机性、偶然性。现在临床医学也面临分科越来越细的问题。同时，临床循证面临困境，多数疾病的诊疗还无证可循，很多病的诊断还仅凭医生集体的经验来制定标准。即使经过临床流行病学和统计学得到循证结果，也只是群体概率，应用到每一个病人的时候还是需要根据医生的经验来做判断，临床决策还是离不开经验性与艺术性。因此，医学发展需要更多科学技术前沿领域的交叉研究；从目前看来，医学无法完全依靠现代科学的实证与量化分析，仍然需要传统医学的整体观和经验性方法。

对医学价值的判断既有客观标准，又有主观标准。客观上医学延长了生命，大大改善了生活质量，对生产力、经济和社会产生巨大的推动作用。但主观上人们的价值判断却并不与此平行，人们从来没有像现在那么活得久，活得那么健康，医学也从来没有这么成就斐然。然而矛盾的是，医学也从来没有像今天这样招致人们强烈的怀疑和不满。在经济和社会发展的不同水平、不同年龄阶段、不同健康水平、对生命和生活的不同理解，医学的价值判断和主观偏好有所不同。

医学既治病又治心。心理因素对健康至关重要，医疗过程中需要对病人进行心理关怀，疾病的根本危害在于心灵伤痛。传统医学落后的时代，医生主要发挥心理安慰的作用，随着现代医学的发展，人们对技术的盲目乐观，拉远了医患之间的心理距离。基于此，叙事医学兴起，要求医生看病不单单要关注疾病本身，还要关注病人的心理状况、经济社会和家属状况等。

医学是有边界的，随着医疗技术飞速发展，人们对医学的期许不断提高，加上现代科学具有的意志自由的秉性，现代医学已经被赋予了过度的使命，比如医学“生活化”（如美容、脱发、变性、男性更年期等）、衰老逆转研究、抵抗死亡、“征服疾病”等等。

有的时候，医学把危险当作疾病治疗，就拿高血压来说，我们要求对高血压知晓、控制、治疗，这是出于以下几点事实：一是高血压人群冠心病和脑卒中10年发生风险率升高3倍；二是降压治疗可以降低约30%冠心病和脑卒中的发病率；三是西方发达国家高血压人群控制血压后冠心病和脑卒中发病率明显下降。然而，再仔细分析一下，在我国，高血压总体人群10年内冠心病和脑卒中发生风险率为5.6%，降低30%发病率，即降为3.9%，实际意义是100个高血压者服用降压药物控制血压，10年内只有1.7个人收益，他们还要承受药物副作用的可能，并加重经济负担。所以，单独针对高血压这一危险因素来普遍治疗并不是理想的办法，只是目前还没有找到更好的办法而已。实际上医学界已经认识到这个问题，开始综合考虑高血压者的具体情况，根据血压升高的程度、不同年龄、有没有合并其他危险因素、生活习惯等等来确定危险程度，并决定是否需要治疗和怎么治疗。还有一个问题，高血压人群，应该把血压降低到什么水平比较合适，也是值得讨论的。由此，韩院士认为，人类文明的进步总体上延长了人的寿命，改善了健康，但人类身体本身的进化远远赶不上生活方式、人类文明的迅速变化，由此带来包括慢性病在内的一系列健康问题。对此，人类除了坦然面对外，重要的是尽力改善生活方式，而不是把主要责任赋予医药。人们对现代医学的不满，源于缺乏对医学目的和要到哪里去的思考。

一方面，医学和公共卫生、生活环境、社会经济环境等诸多社会因素紧密相关，共同影响健康；另一方面，医学技术发展体现社会伦理。医疗技术发展引发医疗费用快速增长，超过了社会经济和个人的承受能力，医学享用程度受身份和社会地位的影响，加重了社会不公。医学技术发展方向影响医疗资源分配、总体效率与社会心理。此外，资本驱动医学技术发展，健康产业成为支柱行业，资本进入药物和医用耗材的生产流通、医疗机构与医疗服务等方面。但是，资本是一柄双刃剑，容易造成过度诊断与治疗、药物研制逐利导向、药品和耗材流通领域腐败、传播与传销（养生节目中的过分宣传）等方面的负面作用，需要把控好方向，把好关。同时，资本开始浸淫学术，比如由药厂炮制的论文，请著名的专家在著名的刊物上署名发表，药企通过支持学术活动影响临床医学。这些也都值得警惕。

联网、大数据、人工智能等技术的结合，可能促进传统医学与现代医学的整合，迎来人类医学发展的第三个阶段。认知型人工智能会自主深度学习，并做决策；人工智能不会有感情，但可以讨人喜欢。基于互联网和大数据收集基础上的人工智能技术，能让医学对现代科学所得到的还原性研究成果的综合能力大大增强，也使大量经验性观察结果得到最快、最全面的收集、评判和应用，克服现代医学不整体、忽视经验的弊病，为传统医学和现代医学的结合提供可行路径。针对同学关于大数据应用方面的问题，韩院士指出，需要特别注意数据的质量，比如中医中的典籍和偏方就有所差别，文献资料具有复杂性；同时，人体比较复杂，一次检查只能得到有限的数据，进行全面的诊断也存在一定的困难。他希望能够通过今后的研究加以改进。

老子《道德经》中的经典论述，“道可道，非常道。名可名，非常名。无名，天地之始。有名，万物之母。故常无欲，以观其妙。常有欲，以观其徼。此两者同，出而异名。同谓之玄；玄之又玄，众妙之门”。大家应该永远不应忘记维系人类自身价值、保护自身生产能力的医学初心。