个人观点：肺结节的穿刺到底是否需要？如何辩证看待这一问题之我见！

前言：肺结节是否需要穿刺，这是个讨论了许久，各有各的道理的话题。我最早关注这个问题是早在2018年的时候，看了一篇肺穿刺方面的文章，发表了点想法。标题打字有误，写成2015年了。当时的意见是：在影像表现较为典型的病例中，穿刺意义不大，而且还有如此高的并发症发生率，气胸51.2%、咯血39.5%、空气栓塞4.6%，加起来达到95.3%，况且空气栓塞危险性这么高，死亡率可达26.3%。此外，较小的结节一般真若不能判定良恶性，短期适当的观察对预后影响应该比较小，特别是对于磨玻璃结节来说。总之：我的意见是小的肺结节不需要穿刺!但是是否肺结节都不需要穿刺？这是要两说的。今天我们再来谈谈这个问题。

（一）《郑正有词话肺癌》文章中的相关资料

郑正有词话肺癌这个公众号是我非常喜欢与经常学习的号，郑博士也是博彩多学，他的每一篇微信文章都是一篇非常好的综述文章。而且是带着问题去寻找答案，非常有针对性。基本上关注到一个问题，解决掉一个问题。建议大家关注学习。

1、细针穿刺的假阴性率：

有文章发表的结论显示，假阴性率在肺穿刺结果中竟然高达51.8%!而且在含磨玻璃成分的亚实性病灶中肺穿刺假阴性的风险是实性病灶的5.6倍！

2、粗针穿刺假阴性率：

粗针穿刺中在可疑玻璃结节中的假阴性率也有41.6-66.7%。就如文中所说，穿刺的目的本是要证明病灶是良性从而避免手术，但在磨玻璃结节中却是其软肋。何况磨玻璃结节随访一下并不影响预后。其实我们更要重视的是实性病灶要明确病理，从而确定及时干预还是随访观察。

3、肺穿刺种植方面的风险：

文献报导，经皮肺穿刺将使胸膜复发的机率提高5.27倍！所以动不动说穿刺明确一下，特别是在低风险的磨玻璃为表现的早期肺癌中，穿刺活检要谨慎使用。

4、肺磨玻璃结节穿刺评估表：

这也是我之前一直主张的：磨玻璃结节不主张穿刺。因为一是随访风险不大，预后相似；二是病灶小时假阴性率高，穿刺阴性并不能说明即良性；三是位置适合楔形切除时，单孔胸腔镜切除简单易行、风险小，切了既是诊断手段，也是治疗手段。

5、结合刘伦旭教授有关肺穿刺的意见，郑博士总结的结论：

（二）《叶建明说结节》关于肺穿刺方面的经验积累

1、肺磨玻璃结节不建议穿刺活检。

相关原因已经在前文中叙述，并参照郑博士综述文章。

2、实性结节若影像典型，不建议穿刺活检。

比如下面这个病例：

病灶实性，且粉色箭头所示处边缘不平整，伴细毛刺征，蓝色箭头示像支气管截断。周围没有卫星灶，病史中没有呼吸道感染方面的症状或化验异常。这种病灶穿刺是肺癌，若相关检查无远处转移是要手术的；若穿刺未见到癌细胞，同样不能放着观察，那是要耽误病情的。也就是说穿刺阳性能确诊肺癌，阴性也不能排除肺癌且从影像上看大概率仍是肺癌，穿刺的阴性很可能是假阴性。穿刺还有多少意义呢？更不要说种植转移、气胸、出血等并发症的可能性。

3、实性结节若影像不典型，建议穿刺活检。

比如下面这个病例：

这个病灶我当时的考虑：总体上感觉病灶比较大，不规则，不是圆形或圆形生长，周围有模糊磨玻璃影（考虑炎性渗出性？），虽有胸膜牵拉，但力度不够；增强有显著强化。病灶明显却无明显临床症状，普通感染是不像的，要么是结核，要么是肺癌。但肺癌的话，在2年前没有，2年内长到这么大，恶性程度应该很高，但其纵隔淋巴结却没有明显肿大。而且病灶的边缘部分过于光滑，没有见到肿瘤的细毛刺，膨胀性也不够。整体看病灶有点像“腰子”形，弯弯曲曲的。所以我的感觉更倾向结核性。我建议其行CT引导下肺穿刺活检以取得病理依据。但病人因为打听来打听去，却比较抗拒。一是怕若是肺癌，穿刺导致播散风险（说明还比较了解的）；二是结核可有相关血化验检查（认识的医生告诉他的）；三是穿刺呀、检查呀，反正有东西在，还不如直接开刀后化验。后来我与他家属及本人沟通了近半小时。我的意见是：1、这个病灶的影像典型，不像肺癌，虽不能排除，但同样不一定是，冒然手术不可取，如果开了是良性，不划算；2、进一步检查包括PET-CT、穿刺、结核相关检查等。但PET并不能完全百分之百定性，增强有强化下，估计PET也是SUV高摄取的，但炎性疾病也会摄取增高，何况要自费7500元，这钱虽然花得起，但获益有限，个人不建议；3、结核相关检查目前医院开展的包括PPD试验、痰找抗酸杆菌、T-SPOT以及结核抗体等，其中T-SPOT也是自费项目，要700块钱。从临床来看，若肺部不是活动性结核，痰菌阳性的比例极低，而且相关项目除了痰菌阳性都是间接的依据，如果PPD强阳性，T-SPOT也阳性，那还说可以试验性抗结核，若阴性同样不能排除结核；4、肺穿刺对于他的这个病灶来讲，风险低，准确性高，可获得直接诊断的依据，而且2天内就能出结果。真若穿刺示慢性炎（此时可能真是炎性，也可能是结核、肿瘤，只是假阴性），再来考虑T-SPOT、PPD试验以及PET检查等也不迟。所以我极力建议其穿刺，最后终于被说服，患者与儿子也知道我是真的这些方面都想到了的，而且综合考虑了时间效率、费用、风险等各方面因素。穿刺活检后，结果还真是考虑结核：

（三）为什么想到要写今天这篇文章

肺穿刺与否的科普已经很多，但为什么我还是想写今天这篇来全面阐述自己对于肺穿刺的意见呢？因为前些天发的公众号文章病例分析时，发现即便大到北京的大专家，也有的医生的观念是：反正考虑手术就不建议穿刺！但这个观点我只在肺磨玻璃结节中才是赞成的，实性病灶中不是！所以想将不同病灶情况分开来讲，辩证的看待肺穿刺这一有创诊断技术。

病例回顾：

先是2023年8月份的CT图像，最明显是下面这个层面：

紫色箭头示有毛刺，较为纤细，集中在一侧；病灶边缘较少为平整；中间有空腔；黑色箭头所指感觉不太像毛刺，而是纤维条索的样子。总体感觉不像恶性，而是慢性炎或肉芽肿可能性大些。

下面是2023年12月份的PET图像：

病灶显著进展，呈现毛刺征、不规则、表面不平、血管进入、支气管截断样征等诸多恶性影像特征。

我的意见是：这个病灶从8月份的影像来看，不像恶性，由于整体边缘非常光滑，缺乏膨胀性，空洞内壁也相对较为光整。但从10月份PET的影像来看，又是恶性特征挺明显的，包括毛刺与胸膜牵拉，表面不平以及空洞等。不过，如果是恶性的，而且进展这么快，说明恶性程度非常高，那是即使手术估计也解决不了根本问题，病灶很可能已经存在远处微转移了的，PET报的肺门淋巴结摄取增高也是真的转移了的可能性大。而若病灶其实不是恶性，那么炎性的病灶是可以长这么快的，淋巴结或病灶本身也是会代谢增高的。我的想法是：1、完善结核方面的检查，包括PPD试验、T-SPOT检查以及痰找抗酸杆菌、结核抗体等；2、建议住院静脉抗炎治疗，并考虑抗炎治疗的同时CT引导下肺穿刺活检以取得病理依据，是结核改为抗结核治疗；是肿瘤则考虑针对肿瘤的综合治疗，包括基因检测以及必要时靶向治疗、化疗、免疫治疗、放疗等（个人不太倾向手术，主要考虑效果不好，真要手术，也行新辅助治疗后再考虑）；如果穿刺是报慢性炎，则不能确诊任何一种，待抗炎治疗2周后，间隔2-3周复查胸部CT增强。届时再对比考虑。但患者提供的北京大专家的意见却是：如果决定手术，不建议穿刺。

可是，难道是不是要手术是家属定的吗？应该是医生综合评估考虑后决定，再与患方沟通呀！如果医生认为有必要先穿刺明确病理，特别是这种前后发展较难用恶性肿瘤来解释的病灶，手术切除肺组织又较多，甚至可能要切肺叶，为何不先穿刺明确诊断再定呢？若此灶在边缘，较小范畴的楔形切除即可兼具诊断与治疗的双重作用，那也无可厚非。

（四）肺结节或肿块穿刺活检与否的原则（《叶建明说结节》个人版）

1、肺磨玻璃结节不建议穿刺活检：

边缘能楔形切除的部位的病灶，不如直接单孔胸腔镜下楔形切除兼具诊断与治疗双重作用；不能楔形切除的部位因磨玻璃密度结节进展慢、风险小，能安全随访观察，不如等到影像更典型直接再干预。

2、实性结节影像典型恶性不建议穿刺活检，完善检查后考虑恶性，宁可直接手术：

穿刺阴性不能除外恶性，仍不放心；穿刺阳性有手术指征时反正要手术切除，多此一举。

3、实性结节影像不典型时按综合评估后可考虑穿刺活检或随访：

实性结节若影像虽不典型，相关非有创检查无法明确或排除肺癌，在能穿刺的部位应该考虑穿刺活检，至少拿到确切恶性证据则要手术，拿不到证据则随访也有依据；若在不能穿刺的位置或过小无法穿刺的病灶，综合增强CT或PET-CT以及随访有无进展再评估继续随访抑或手术干预。

4、病史与影像不符合，发展过程无法合理解释，而手术切除范围又较大的（包括大楔形或肺段或肺叶切除）占位性病变建议穿刺活检：

当影像上像恶性，而病史中有呼吸道症状（特别是发烧、咳嗽与咳痰等症状）、随访对比发展过快、病灶较大而肿瘤指标正常、病灶发展快而淋巴结并无明显肿大等无法按肺癌生物学行为合理解释的，应该首先考虑穿刺活检而非直接手术！