罕见病例：甲状腺癌先后开了三次刀，肺癌又来了，还双侧！术中意外发现第三处！！

前言：在目前体检非常流行的情况下，乳腺结节、甲状腺结节、肺结节以及胃肠息肉是最为常见的机体检查发现的结节，这其中许多是良性的，当然也有许多是早期肿瘤的。是良性的提醒了大家按时复查，是恶性并有风险的则及时得到干预治疗，防止肿瘤发展影响生命都是好事。当然也有些过早干预或良性本不必干预的则存在一定程度的过度治疗。在这些结节中大部分甲状腺癌是分化型癌，被认为是恶性程度低，特别是如果亚厘米的，越来越多争议是否有必要在几毫米时进行切除治疗；同样的事情发生在肺结节上，越来越多被证明是原位癌或微浸润性腺癌或不典型增生的类型到底有没有必要过早进行干预同样有点步甲状腺癌后尘的味道；乳腺结节中太多BIRADS2-3类被医生建议旋切手术的，其实是存在过度治疗之嫌的，当然真的是恶性时，则也是体现了及时性的；胃肠息肉当然也是良性的多。但近些年确实消化内科、乳甲科、胸外科业务蓬勃发展，收入猛增，在医院的话语权与影响力也日增。今天分享的这个病例，患者既患甲状腺癌，又患磨玻璃肺癌。乳腺彩超查也示双乳多枚结节状回声，部分呈囊性，右侧大者约0.7*0.6*0.5厘米，左侧大都约0.7*0.7*0.5厘米，部分结节周边可及导管回声。报告示双乳小叶增生，双乳多发结节（部分结节导管 内乳头状瘤可能，BIRADS分类4A类，余结节BIRADS分类3类）。跟踪乳腺结节，几年后也可能是要手术并证实肿瘤范畴的。今天之所以分享她的情况，一是她身上的这些结节是大家都常见的，有代表性；二是其肺结节的影像特征有用以说明风险高低的意义；三是术中意外发现的另处病灶，事后回顾影像并不明显，是真罕见，能同时给我们一些启示。

病史信息：

患者因为甲状腺癌先后在当地与本院乳甲科做了三次手术，但检查时发现肺部磨玻璃结节。叫我看时，我认为有一定风险，是建议其肺部也手术的，但由于甲状腺癌开了三次，患者是心有余悸的，可是肺上病灶有危险，则也怕不开会耽误。

影像展示与分析：

先看右侧主病灶：

在平扫影像上见右下叶背段混合密度结节，表面不平，显得毛糙，整体轮廓较清，考虑是肿瘤范畴的可能性大。

在0.625毫米层厚的图像上，病灶显示了更清楚的边缘影像信息。而且中间实性成分更明显，部分边缘见有细毛刺。轮廓与边界是清楚的。

冠状位上看病灶混合密度，有血管进入，边缘细毛刺，叶间裂被牵拉，整体轮廓与瘤肺边界清，是较为典型的恶性结节特征。

上图显示血管进入以及叶间胸膜牵拉。

矢状位也见有血管进入与叶间胸膜牵向病灶侧。

上图见进入病灶的血管有异常增粗，灶内扩散开来，边缘毛刺。

主病灶影像印象：

这个病灶与恶性结节是较为符合的，而且密度不纯，有血管进入并异常增粗，若没有实性成分，磨玻璃这样的密度容易是不典型增生，但因有血管与实性成分，则以微浸润性腺癌可能性大些。鉴于位置好，能楔形切除，我是建议其手术切掉的。

左侧次病灶情况：

左上叶磨玻璃结节，没有实性成分，但轮廓与边界清，也是考虑肿瘤范畴的。

冠状位上更显示清楚的轮廓与边界，灶内有点状高密度。

矢状位也是轮廓清，并见微小血管进入。

次病灶影像印象：

左侧这结节是纯磨玻璃密度，且轮廓与边界清，也是必是肿瘤范畴的，但由于它没有显著实性成分，进入的血管没有异常增粗，风险较右侧的为小，考虑不典型增生或原位癌可能性大。加上它的位置不如右侧好，若以后均得手术，也是分期进行为好，所以右侧可考虑先切除，左侧先随访。

手术结果：

经过充分沟通与术前谈话，杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了胸腔镜右下叶部分切除术。但术中发现主病灶不远处有个地方的肺表面也有点灰白，像早期肺癌的样子，由于位置离得不远，我们就稍微多夹了点肺组织，将它一并切了。

上图蓝色箭头是主病灶，胸膜略牵拉凹陷，表面灰黑；黑色箭头处是术前未发现的，术中看这里也有点异常，灰白色，看上去与恶性较为符合。

上图是主病灶表面观。

上图是主病灶剖面观。

上图是新发现病灶的剖面观。

术后常规病理示：两处增多为原位癌！

影像回顾：

手术下来后，我们马上再仔细在影像上寻找新发现这处病灶的术前影像上到底有没有。

按解剖位置以及与主病灶的距离反复寻找只有此处略觉异常，根本看不出结节的样子！

感悟：

这个病例其实也给我们不少启示：1、影像表现与病理类型的一致性：右下主病灶密度不纯，血管进入并增粗，胸膜牵拉凹陷，不管从什么角度看，它都更符合微浸润性腺癌，且从影像上看是有一定风险的。但从术后病理来看，原位癌显然是没什么危险，再随访仍不会有预后方面的影响。这也是我一直强调不要纠结于最后病理，而从风险高低来考虑干预与否的理念的体现。原位癌切了，亏吗？从病理看似乎早了，但从密度与位置来看，并不亏；2、术中新发现这处病灶是原位癌，类似这样的情况我是第一次见。平时只有影像上看的见几毫米的病灶，术中不必处理，不求一网打尽或术中看不出来，哪有0.625毫米层厚也看不出来，反而镜下明显看出异常，并术后果真是原位癌的？这其实同样说明影像与病理与实际肉眼所见可以不一致，更说明多原发早期肺癌即使主病灶以外在影像上不明显，也会是发生的！当然这也是提醒我们做手术决策时要慎重，风险低时不宜过于积极、过早干预；3、甲状腺微小癌、磨玻璃肺癌、乳腺癌导管内癌或导管内乳头状瘤其实都是常见的早期肿瘤类型，为什么会这么多见、为什么多发、为什么同一病人身上既会这癌，也会那癌？致病因素会是什么？我们没法回答。但我们可以认为：如果有甲状腺微小癌，或磨玻璃肺癌或乳腺癌前病变或导管内癌，大概我们就需要警惕其他几个脏器发生这类早早其，或相对惰性肿瘤的可能性，需要关注与定期检查。