如何定义“中消化道”的概念？

作者：第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科    邵小娟  陈东风

众所周知，传统消化道以屈氏（Treitz）韧带为标志，屈氏韧带以上称为上消化道，由口腔、咽、食管、胃、十二指肠组成；屈氏韧带以下称为下消化道，由空肠、回肠和大肠组成。

随着医学的发展及对消化道定位越来越精确的要求，近年来有学者提出将消化道分为上消化道、中消化道及下消化道，并在多篇文献中有所报道。中消化道的定义较为模糊，有称为“中肠”、“中肠道”等。2006年，德国E11等在《Endoscopy》杂志提出了“中消化道”这一概念。在国内，张发明教授于2011年在《消化道支架》一书中介绍了中消化道这一名词。并于2012年正式提出了“上消化道”、“中消化道”、“下消化道”这一新的概念。但关于消化道划分的标准目前还不明确，但多数学者认为中消化道是由十二指肠乳头处为起始点，止于回盲瓣。本文从组织胚胎学、解剖学、生理学、病理学等多角度分析中消化道的定义，探讨其在临床中的意义。

从组织胚胎学看中消化道的起源学定位

关于消化道的起源，从组织胚胎学来看，原始消化管分为三段，分别为前肠、中肠、后肠。前肠分化为部分口腔底、舌、咽喉至十二指肠乳头间的消化管，同时分化为消化系统的下颌腺、舌下腺、肝、胆囊、胆管、胰腺及喉以下的呼吸道肺、胸腺、甲状腺和甲状旁腺等器官。中肠分化为自十二指肠乳头起始至横结肠右2/3之间的消化管。后肠分化为自横结肠左1/3至降结肠、乙状结肠及膀胱和尿道的大部分。从起源来看，上消化道主要由前肠分化而来，中消化道主要由中肠分化而来，而下消化道由一部分中肠及后肠分化而来。这仅是从起源来看，从组织胚胎学的起源来看，中肠分化成了小肠及横结肠的右2/3，但可以看到无论是从解剖、病理、生理来看，结肠与小肠有明显的不同。中肠只是一个组织胚胎学的定义，并不代表中肠就是中消化道。

从消化道的解剖学及组织学理解中消化道的起止

消化道起始于口腔，食物从口腔经过咽喉部进而通过食管。食管与咽相接，下端穿过膈进入胸腔，与胃相连，胃与十二指肠相接。小肠的长度5～7m，上端起于胃幽门，下端止于盲肠，分为十二指肠、空肠、回肠。十二指肠位于空肠与胃之间，呈C型弯曲包绕胰头。十二指肠悬肌和包绕于其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬轫带，又称Treitz韧带。Treitz韧带是确定空肠起始的重要标志，同时曾经广泛的认为是上消化道和下消化道的界限。

空肠和回肠上端起自十二指肠空肠曲，下端止于盲肠。小肠的近侧2/5称空肠，远侧3/5称回肠。空肠位于左腰区和脐区，空肠管径较粗，管壁较厚，血管较多，颜色较红，呈粉红色；回肠多位于脐区、右腹股沟区和盆腔内，回肠管径较细，管壁较薄，血管较少，颜色较浅，呈粉灰色。肠系膜的厚度从上向下逐渐变厚，脂肪含量越来越多。空肠的动脉弓级数较少，血管较长；回肠的动脉弓级数较多，血管较短。组织结构上看，空、回肠都具有消化管典型的4层结构，黏膜形成环状襞，内表面有密集的绒毛，增加了肠黏膜的表面积，有利于营养物质的消化和吸收，在黏膜固有层和黏膜下组织内含有淋巴滤泡。空肠、回肠的特殊结构有利于营养物质的吸收，因此为食物消化吸收的主要场所，也是中消化道的重要组成部分。

从解剖学及组织学来看，上消化道应该以十二指肠乳头为界，十二指肠乳头为肝胰壶腹的开口处，胰液、胆汁由此排出到小肠，参与食物主要的消化。因此，以十二指肠乳头开口以下的小肠以其特殊的组织学结构使其成为吸收营养物质的主要部位。大肠的解剖结构及组织学特点与小肠完全不同。因此从解剖学及组织病理上来看，目前公认以回盲瓣为标志划分中、下消化道是可行的。

从消化生理学看中消化道功能定义

食物的消化从口腔起始，口腔对食物主要有机械消化及化学消化的作用，唾液pH为6.0～7.0，主要作用为湿润、清洁、消化及排泄。唾液分泌受神经、体液调节。

胄有贮存和初步消化食物的功能，对食物起到机械性和化学性消化的作用。胃液的pH为0.9～1.5，正常成人的分泌量为1.5～2.5L/d，胃液其特有的胃腺，分泌了盐酸、黏液、胃蛋白酶原、碳酸氢盐及内因子等使其能更好地消化食物并保证自身不受损伤。胃液的分泌受神经体液因素的调节，分为头期、胃期及肠期。胃主要的运动形式为容受性舒张、紧张性收缩和蠕动。食管和胃完成了食物的初级消化。

小肠是整个消化道消化吸收最强的部分，这与其独特的解剖学特点及组织病理学结构有关。十二指肠乳头以上的肠段，肠腺不发达，极少分泌与消化吸收相关的各种酶类，主要是食糜进入小肠的通道。而十二指肠乳头以下小肠是机体主要的消化吸收场所，一方面是因为十二指肠黏膜腺体分泌一定的消化酶，参与食物各种成分的消化吸收，另一方面，小肠的消化液主要包括胰液、胆汁及小肠液。其中胰液是所有消化液中消化作用最强的一种，含有大量的消化酶、水及无机物，胆汁能促进脂肪的消化和吸收，胆汁和胰液均从十二指肠乳头排出到肠腔，因此，我们认为从消化生理的角度，中消化道起始点应定在十二指肠乳头开口处的十二指肠。

如果说小肠是食物消化吸收的主要场所，那么大肠的主要作用是参于机体对水、电解质平衡的调节，吸收维生素B复合物及维生素K，同时完成对食物的加工，贮存粪便。因此，中消化道的止点定为回盲瓣符合消化生理学的特点。

从中消化道疾病看中消化道概念的形成

上消化道的检査方法主要为胃镜，胃镜的常规终点是十二指肠乳头所在的十二指肠降段；下消化道的检查方法主要为结肠镜，结肠镜的公认终点在回盲瓣。上消化道及结肠疾病大都能在内镜下明确诊断，并且简便可行。因此内镜医师把胃镜的常规终点和结肠镜的公认终点之间的部分，定义为中消化道是可靠及可行的。因此内镜的用途可分为上消化道内镜、中消化道内镜及下消化道内镜。过去对于小肠疾病的诊断较困难，主要检查方法有小肠镜、钡剂造影及同位素示踪等。2000年以后胶囊内镜及2001年双气囊小肠镜的应用使小肠疾病诊断大大提高，对小肠少见疾病也有了新的认识。特别是双气囊小肠镜对于小肠肿瘤、克罗恩病、血管疾病、非特异性炎症、溃疡、息肉及少见疾病有了更多的发现和更深刻的认识。通过对消化道进一步的划分有利于对临床疾病的定位及判断。中消化道的概念在国外文献中被广泛的提及，其中“中消化道出血”这一诊断已被广泛的使用。此外还有中消化道肿瘤等。

近年来，由于中消化道概念的提出及相关检查手段的应用，自身免疫相关的中消化道疾病逐渐被认识并成为消化疾病研究的热点。免疫相关的中消化道疾病众多，比如临床医师十分熟悉的可累及全身的克罗恩病，还包括麸质敏感性肠病、成人自身免疫性肠病（adult autoimmune enteropathy，AIE）及隐源性多灶性溃疡狭窄性小肠炎（cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis，CMUSE）等。麸质敏感性肠病又称乳糜泻，是一种与免疫相关、由摄入麸质相关蛋白诱发的慢性小肠吸收不良综合征。以小肠黏膜的萎缩及营养物质吸收不良为主要表现。最新的诊断标准由美国胄肠病学会提出：①明确的病史、体格检查、血清学检查及胃镜活检结果；②小肠镜及活检；③十二指肠多处活检；④肠上皮内仅有淋巴细胞浸润而无绒毛萎缩不是乳糜泻的特异表现，应考虑其他病因。血清学检查包括人抗麦胶蛋8/麦醇溶蛋白抗体和组织型抗体如抗网硬蛋白抗体等。基因检测有助于辅助诊断。小肠活检病理诊断是确诊的金标准。自身免疫性肠病病因不明，极为罕见，是主要发生于婴幼儿的自身免疫系统疾病。1985年，英国Unsworth等首次对自身免疫性肠病进行报道，患者表现为迁延不愈的严重腹泻、吸收不良综合征。AIE更为罕见。其最新的诊断标准由美国梅奥医院在2007年提出：①成人慢性腹泻（持续时间＞6周）；②吸收不良综合征；③特异性小肠病变（病理学表现为部分或完全的绒毛粗大、深淋巴隐窝增多、隐窝凋亡增多和内皮下的淋巴细胞浸润增多）；④排除可引起绒毛萎缩的其他疾病，如克罗恩病、小肠淋巴瘤和难治性腹泻等；⑤抗肠上皮细胞自身抗体和（或）抗杯状细胞抗体阳性。上述①～④项是AIE确诊的必要条件，而抗肠上皮细胞自身抗体和（或）抗杯状细胞抗体阳性仅对诊断起支持作用，即抗体阴性也不能排除AIE。CMUSE更是一种极为罕见的小肠溃疡性疾病，最早由Debray在1964年报道。其诊断标准为：①不明原因的小肠狭窄和梗阻；②病理显示黏膜层和黏膜下层的浅表溃疡；③慢性病程，反复发作，有复发倾向；④血沉等炎症指标正常；⑤糖皮质激素治疗有效。容易被误诊为克罗恩病，病理活检可明确。

中消化道不是一个新的发现，而是一直存在但没有被学者们重视及明确界定的一段消化道，从胚胎起源、解剖组织学特征、生理功能及相关特殊疾病等诸多方面，都有其特殊性。随着对中消化道相关疾病的深度理解，加之中消化道检査手段的进步，将会有越来越多的中消化道疾病被认识和诊断治疗，从而推动消化内科的新发展。

文献来源：胃肠病学和肝病学杂志，2015，24（11）：1283-1285