病例实战：免疫触须样肾小球病详解
2018-10-09 陈君 胡章学 临床肾脏病杂志
患者女，63岁，2016年11月1日因“反复双下肢水肿 2年，血压升高1年”入院。2年前患者无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，伴双膝关节间断疼痛，无膝关节肿胀发红，不伴畏寒、发热、咳嗽、咳痰、心累、气紧，不伴尿频、尿急、尿痛、血尿。患者未加重视，未予治疗。
病例回顾
患者女，63岁，2016年11月1日因“反复双下肢水肿 2年，血压升高1年”入院。2年前患者无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，伴双膝关节间断疼痛，无膝关节肿胀发红，不伴畏寒、发热、咳嗽、咳痰、心累、气紧，不伴尿频、尿急、尿痛、血尿。患者未加重视，未予治疗。1年前发现血压升高，自服药物控制。水肿反复出现。患病以来患者睡眠差，精神、饮食尚可，大小便正常，体质量无明显变化。既往史否认糖 尿病、肝炎、结核病史。
体格检査：生命体征平稳，血压120/74 mmHg(服用降压药后）。神志清，贫血貌，全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺腹未见异常。双下肢中度凹陷性水肿。
辅助检査：血红蛋白90 g/L，白蛋白26.5 g/L，球蛋白 22.7 g/L，血肌酐65.0 μmol/L，肝功能和电解质正常，胆固醇3.52 mmol/L，三酰甘油0.83 mmol/L。免疫功能：C3 0.634 g/L，C4 0.153 g/L，ANA 可疑阳性。抗clq 抗体和IgG4亚型均正常，Coomb's试验阴性。血免疫固定电泳未检出M蛋白，冷球蛋白阴性。HCV抗体阴性。尿蛋白/尿肌酐比值0.551。心脏超声：左房稍大，左室收缩功能正常。胸部CT：心肺未见异常。骨髓检査：骨髓造血细胞增生可，未见其他特殊病变。
肾活检光镜可见肾小球14个，未见球性和节段性肾小球硬化，肾小球体积增大成分叶状，部分肾小球细胞数增多，未见新月体和黏连，系膜区重度增宽成结节状，部分系膜区细胞中度增殖，也可见部分节段系膜呈无细胞性增生，HE染色系膜区淡染，PAS染色阳性，毛细血管腔内可见内皮细胞成对，以及中性粒细胞浸润。PASM染色见较多系膜插入形成双轨征，基膜内、内皮下、系膜区可见嗜复红物沉积。5%肾小管萎缩；小管上皮细胞重度变性。5%间质纤维化伴泡沫细胞浸润。小动脉壁中度增厚，未见透明变性和坏死。免疫荧光染色：IgG、IgA、C4、κ链：6个小球球性（++)，IgM、C3、Clq、λ链：6个小球球性（+ +)，刚果红染色阴性。电镜示基底膜内大量中空微管状结构，呈条束状排列，直径平均30-50 nm(图1)。
诊断“免疫触须样肾小球病”，予厄贝沙坦150 mg/d。2016年11月14日患者出院，出院后规律门诊随访。4个月后尿蛋白/尿肌酐比值0.525，尿红细胞29/HP，血红蛋白105 g/L，白蛋白34.0 g/L，血肌酐83.0 mol/L。5个月后复査尿蛋白/尿肌酐比值1.019，给予强的松50 mg治疗后尿蛋白/尿肌酐比值下降至0.171，病情稳定。
图1 患者的病理结果；A：肾小球体积增大，系膜增殖呈分叶状排列（HE，×400）；B：肾小球细胞数增多，系膜区扩张，呈PAS阳性，分叶状 (PAS，×400）；C：肾小球分叶状，系膜插入，较多双轨，嗜复红物在基膜内、内皮下、系膜区沉积(PASM，×400）；D：嗜复红物在肾小球基膜内、内皮下、系膜区沉积(Masson，×400）；E：电镜下肾小球基底膜内大量束状微管状结构沉积（×2 000）；F：电镜下肾小球基底膜内大量束状微管状结构沉积（×5 000)
免疫触须样肾小球病临床表现
免疫触须样肾小球病(ITG)是罕见的慢性肾小球疾病，自体肾活检人群中约占0.06%。ITG是直径大于30 nm 的中空微管样物质在肾小球内沉积为特征的一类肾小球疾病。ITG患者多于年龄40岁以后发病，平均发病年龄66.2岁，绝大多数为高加索人。临床多表现为肾病综合征，可出现镜下/肉眼血、血压升高、慢性肾功能不全，46%伴低补体血症。冷球蛋白检査阴性。63%ITG患者出现血M蛋白阳性，38%诊断为血液系统肿瘤，包括13%淋巴瘤，13%骨髓瘤和19%慢性淋巴细胞性白血病。
免疫触须样肾小球病诊断
ITG的诊断依赖肾脏病理，光镜下主要表现为系膜增生性肾炎和膜增生性肾炎，可呈现结节状改变。光镜下可见PAS染色阳性物质沉积于系膜区或基底膜，PASM染色可见肾小球系膜插入和双轨形成，嗜复红蛋白沉积。免疫荧光主要为IgG和C3沿基底膜和系膜区沉积，基底膜更加明显，可伴少量IgM、IgA+ Clq沉积。沉积的IgG常为单一亚型和轻链，但刚果红染色阴性。ITG的电镜表现具有诊断价值，放大5 000-10 000倍可见肾小球系膜区或基底膜内中空微管状结构沉积，沉积物直径多数大于30 nm，微管状物排列有序，无分支、无周期性。
ITG的发病机制尚不清楚。因ITG临床可检出M蛋白或诊断淋巴浆细胞增殖性疾病；肾小球内沉积物多为单一 IgG亚型和轻链，推测此类患者的沉积物可能来自单克隆的淋巴浆细胞异常分泌。根据2016年Mayo Clinic关于肾小球肾炎的新分类，此类具有淋巴桨细胞疾病背景的ITG 属于单克隆免疫球蛋白相关性肾小球肾炎，也属于具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白增多症。
ITG鉴别诊断
? 纤维样肾小球病（FGP）：二者肾脏临床表现、肾脏病理的光镜特点相似，但电镜区别较大，FGP 纤维样物质直径约18-20 nm，无分支、纤维僵直，排列杂乱无规则。且ITG患者发病率远低于FGP，发病年龄大于FGP。
? 冷球蛋白血症肾损伤：肾小球可见膜增生性肾小球肾炎改变，见肾小球分叶，毛细血管基底膜“双轨”征、大团的血栓。电镜下呈结晶、纤维、微管样物质沉积，与ITG类似，但排列不如ITG规则。并且冷球蛋白肾损伤外周血冷球蛋白阳性，常伴HCV感染。
? 肾淀粉样变性：可检出M蛋白，多为轻链型。临床表现多系统受累。肾活检可见肾小球、间质和血管均可受累，呈现无细胞性细胞外沉积，刚果红染色阳性，电镜下可见直径约8-12 nm无分支纤维，排列杂乱无序，无中空微管结构。
本例患者系老年女性，临床表现为肾病综合征伴补体下降，血冷球蛋白阴性，肾活检光镜为膜增生性肾小球肾炎，具有明显的分叶和结节样改变，刚果红染色阴性，PASM可见嗜复红物沉积，电镜见直径30-50 nm微管样结构条束状沉积在系膜区和基底膜内，为典型的ITG。该患者外周血未检 出M蛋白，骨髓检査也未发现淋巴桨细胞疾病的证据，肾组织未见轻链的限制性表达，目前尚未检出继发性疾病的线索，尚需要在随访中继续监测。
本病罕见，根据已有的报道，该病预后较差，多数患者或快或慢出现肾功能恶化，平均肾存活时间17.2月。ITG患者接受肾移植可在移植后2-4年复发。值得注意的是ITG常伴M蛋白阳性，应注意搜索淋巴桨细胞疾病的证据，如存在淋巴桨细胞疾病，考虑ITG可能系继发于淋巴浆细胞疾病，应对病因进行治疗。
原始出处：
陈君, 胡章学. 免疫触须样肾小球病一例[J]. 临床肾脏病杂志, 2018(5).
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