解读ARDS柏林诊断标准中校正氧合指数计算公式

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是严重威胁患者生命的危重症，其临床发病率和病死率均较高。尽管近年来对其发病机制、治疗策略等研究有了很大的进展，但其病死率仍居高不下，可达36%~45%，甚至更高。因此，及时正确的诊断与治疗，在临床工作中起着极其重要的作用。

自1967年Ashbaugh等报告了ARDS的病例以来，ARDS便成了基础和临床的研究热点，但尚缺乏统一的临床诊断标准。直至1994年，欧美联席会议（AECC）提出了急性肺损伤（ALI）的概念，并明确了ALI/ARDS的诊断标准。但多年来的临床实践中也显示出AECC诊断标准存在诸多问题，如氧合指数并非随着吸入氧浓度的增加而呈线性增加，且受到呼吸机设置尤其是呼气末正压的影响等。为此，在美国胸科学会、美国危重病医学会支持下，2011年欧洲危重病医学会牵头在德国柏林组建了专家小组，拟定ARDS新的诊断标准，希望在1994年AECC诊断标准的基础上进一步完善。经过为时一年半的反复讨论，于2012年颁布了ARDS柏林诊断标准。

ARDS柏林诊断标准中最重要的一项就是摈弃了AECC诊断标准中的ALI的概念，并根据氧合指数（pao2/fio2）将ARDS分为轻度（200 mmHg＜PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg）（相当于AECC诊断标准中的ALI）、中度（100 mmHg＜PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg）和重度（PaO2/FiO2 ＜100 mmHg），并充分考虑到海拔对氧合指数的影响，而在附注中特别强调：“If altitude is higher than 1000 m, the correction factor should be calculated as follows: [PaO2/FiO2 × (barometric pressure/760)]”。但人们往往更注重的是ARDS的具体诊断标准而忽略了其附注部分的真正含义。按照该诊断标准的原意，因实际大气压随海拔升高而降低，因此其氧合指数也随之降低；经校正后，其氧合指数比未校正时高，从而纠正因大气压降低而造成的假性氧合指数偏低。

但该诊断标准中有个小失误：上述计算公式中的“[”应置于“FiO2”之前而非“PaO2”的前面，即正确的计算公式应为校正氧合指数＝PaO2/[FiO2 × (实际大气压/760)]，或＝(PaO2/FiO2) × (760/实际大气压)。国内许多书刊中均将校正计算公式标注成“(PaO2/FiO2) × (实际大气压/760)”。倘若据此公式计算其校正氧合指数，则校正后的氧合指数反而比未校正时低，与原意明显相左。根据此公式计算的氧合指数对ARDS进行分级，势必造成误诊、误判。举例：海拔1840 m时大气压约为690 mmHg，测得的氧合指数为210 mmHg，根据柏林诊断标准的原意，计算出校正的氧合指数为231 mmHg，系轻度ARDS；而根据错误的校正公式计算氧合指数为191 mmHg，属中度ARDS。如此在临床工作中影响了对ARDS严重程度的正确判断及制定进一步的临床治疗策略，增加家属或/和患者的精神和经济负担，当然还有其他诸多影响。

综上，ARDS柏林诊断标准有着很高的有效性和可操作性，但在学习、解读及临床应用过程中，应注意其细节，以便更好地指导临床实践及科学研究。