盘点：近期Lancet杂志亮点研究一览
2016-11-06 MedSci MedSci原创
Lancet作为医学四大期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，小编整理了10月份大家普遍关注的一些医学息息相关的且十分重要的重要研究，与大家分享，希望可以从中学习一些知识。【1】Lancet：PCI三种指导方式谁更优秀？（OCT、IVUS与血管造影）经皮冠状动脉介入治疗(PCI)经常在血管造影的指导下进行。血管内超声（IVUS）已被证明可减少PCI术后的主要不良心血管事件（MACE）。光学相干断
Lancet作为医学四大期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，小编整理了10月份大家普遍关注的一些医学息息相关的且十分重要的重要研究，与大家分享，希望可以从中学习一些知识。
【1】Lancet：PCI三种指导方式谁更优秀？（OCT、IVUS与血管造影）
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)经常在血管造影的指导下进行。血管内超声（IVUS）已被证明可减少PCI术后的主要不良心血管事件（MACE）。光学相干断层成像（OCT）的分辨率高于IVUS，虽然一些研究结果表明，它可能会导致支架植入后的小管腔直径。
在这项随机对照试验中，我们招募了18岁或以上的患者。符合条件的患者其冠状动脉有一个或多个目标病变，视觉估计的参考血管直径为2.25–3.50 mm，长度小于40 mm。排除左主干或开口右冠状动脉狭窄、搭桥狭窄、慢性完全闭塞、支架内再狭窄患者。按1:1:1随机分配到OCT指导、IVUS指导或血管造影指导下进行支架植入术。
在2015年5月13日和2016年4月5日，我们随机分配450例到不同组：OCT，158 [35%]；IVUS，146 [32%]；血管造影，146 [32%]。最终有415例有主要疗效终点的OCT测量值：OCT，140 [34%]；IVUS，135 [33%]；血管造影，140 [34%]。
最终的平均最小支架面积分别为：OCT，5.795.79 mm2 (IQR 4.54–7.34)；IVUS，5.89 mm2 (4.67–7.80)；血管造影，5.49 mm2 (4.39–6.59)。OCT指导不劣于IVUS指导（单侧97.5%下限CI −0.70 mm2; p=0.001），但也没有优势(p=0.42)。OCT指导也不优于血管造影指导(p=0.12)。
主要安全性终点的发生情况如下：OCT，4/158 [3%]；IVUS，1/146 [1%]；血管造影，1/146 [1%](OCT vs IVUS p=0.37; OCT vs 血管造影 p=0.37)。（文章详见--Lancet：PCI三种指导方式谁更优秀？（OCT、IVUS与血管造影））
【2】Lancet：可生物降解的支架效果如何？三种药物洗脱支架比较：依维莫司、西罗莫司、佐他莫司
用耐用的聚合物涂层的药物洗脱支架治疗冠状动脉疾病患者，终身存在的聚合物可能延迟动脉愈合。新型非常细杆的可生物降解的聚合物支架，在聚合物吸收后只留下一个裸金属支架，可能会改善长期结果。
研究纳入3514例患者并进行分析。2449 (70%)例有急性冠状动脉综合症，其中1073 (31%)例为ST段抬高型心肌梗死。对3490 (99%)例患者进行了12个月的随访（3例失去随访，21例退出），依维莫司、西罗莫司、佐他莫司洗脱支架组的主要终点发生情况分别为：55 (5%)/1172、55 (5%)/1169、63 (5%)/1173。依维莫司、西罗莫司洗脱支架与佐他莫司洗脱支架相比，具有非劣效性（绝对风险差值均为−0·7%, 95% CI −2·4 to 1·1;95% CI 一侧上限值为 0·8%；非劣效性P值<0·0001）。
依维莫司、西罗莫司、佐他莫司洗脱支架组的支架内血栓形成情况分别为：4 (0·3%)/1172、4 (0·3%)/1169、3 (0·3%)/1173（依维莫司、西罗莫司洗脱支架与佐他莫司洗脱支架相比，log-rank P值均=0·70）。
对这一群具有高比例急性冠状动脉综合征患者的研究表明，非常细杆可生物降解的聚合物涂层的药物洗脱支架（依维莫司或西罗莫司）非劣于耐用的聚合物支架（佐他莫司）。（文章详见--Lancet：可生物降解的支架效果如何？三种药物洗脱支架比较：依维莫司、西罗莫司、佐他莫司）
【3】Lancet：左冠状动脉主干疾病治疗之争：CABG优于PCI
在这项前瞻性、随机、开放标签、非劣效性试验中，左冠状动脉主脉疾病患者来自欧洲北部的36个中心，按1:1随机分到PCI或CABG治疗。符合条件的患者有稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死。排除标准为ST段抬高型心肌梗死24小时内，因为这类患者进行CABG或PCI治疗的风险太高，或预期生存期低于1年。
从2008年12月9日到2015年1月21日，纳入1201例患者，PCI组和CABG组分别有598例和603，两组分别有592例患者纳入ITT分析。
PCI组和CABG组的Kaplan Meier 5年MACCE估计分别为29%（121例）和19%（81例），HR 1.48 (95% CI 1.11–1.96)，超过了非劣效性的限制，CABG显著优于PCI (p=0·0066)。经治疗的估计分别为28%和19%(1.55, 1.18–2.4, p=0.0015)。PCI组和CABG组的5年估计全因死亡率分别为12%和9%(1.07, 0.67–1.72, p=0.77)，非程序性心肌梗死发生率分别为7%和2%(2.88, 1.40–5.90, p=0.0040)，血运重建发生率分别为16%和10%(1.50, 1.04–2.17, p=0.032），卒中发病率分别为5%和2%(2.25, 0.93–5.48, p=0.073)。
这项研究的结果表明，左冠状动脉主干疾病的治疗上，CABG优于PCI治疗。（文章详见--Lancet：左冠状动脉主干疾病治疗之争：CABG优于PCI）
【4】Lancet：儿童自闭症束手无策？家长介导的社会沟通疗法治疗来分忧
PACT是一项对2-4岁自闭症儿童进行父母介导的社会沟通干预的随机对照试验。 研究人员在英国（伦敦，曼彻斯特和纽卡斯尔）的三个专业临床服务中心进行随访确诊，从原始试验终点开始平均随访时间为5.75年（IQR 5.42-5.92）。 主要结果是自闭症诊断观察时间表（ADOS）的严重程度评分（CSS），双向沟通评估测量（DCMA）用来评估当与父母沟通时，儿童发起沟通的比例，以及表达接受的语言综合方面。所有分析都遵循意向治疗原则。
研究人员对152名试验参与者中的121名（80％）参与者（分配给PACT干预组77名参与者中的59名参与者[77％] vs 普通治疗组75名参与者中的62名[83％]）进行了随访，在2013年7月至2014年9月期间进行评估，平均随访时间为10.5年（SD 0.8）。在治疗结束时，基于ADOS CSS的log-odds效应（ES）的PACT干预组的优势效应组间差异为0.64（95％CI0.07至1.20），在随访时为ES为0.70（95％CI -0.05至1.47），这表明在整个试验和随访期间症状严重程度总体降低（ES 0.55，95％CI 0.14至0.91，p=0.004）。在随访中的DCMA儿童发起沟通的组间差异表现为Cohen's d ES为0.29（95％CI -0.02至0.57），并且在研究过程中组间差异显著（ES 0.33，95％CI 0.11至0.57，p=0.004）。随访时的语言综合方面没有组间差异（ES 0.15，95％CI -0.23至0.53）。
这些结果第一次显示出自闭症谱系障碍经过早期干预后长期症状减轻。这些结果支持了PACT干预的临床价值，并对发展理论有一定影响。（文章详见--Lancet：儿童自闭症束手无策？家长介导的社会沟通疗法治疗来分忧）
【5】Lancet：自闭症干预措施首次表现持久益处
一项由父母主导的干预措施首次对患有重度自闭症的儿童产生了持久益处。该信息来自一项追踪专家反馈能否改善自闭症幼儿患者社交能力的试验。相关成果日前发表于《柳叶刀》杂志。
在涉及到的一半家庭（共152个家庭）中，儿童自闭症方面的专家拍摄了父母和孩子在6个月里的12次互动。他们分析了父母和孩子之间的相互影响，然后为父母提出了各种调整沟通技巧的方法，以更好地回应孩子的需求和隐藏的线索。随后是在6个月里接受6次进一步的治疗。该项目被称为PACT。剩下的一半家庭则继续接受现有疗法。
在试验开始时，每组中约有53%的儿童获得了属于自闭症最严重级别的得分。试验结束时，PACT项目中的儿童有29%仍被分类为拥有严重的自闭症症状，而另一组的比例为44%。该研究结果在2010年发表。6年后，Green和同事追踪并重新评估了参与此项试验的121个家庭。他们发现，PACT项目中46%的儿童被分类为拥有严重的自闭症症状，而未参与该项目的儿童有63%拥有严重的自闭症症状。
“对于此类疗法来说，这种效果非常显著，并且此前从未在自闭症治疗中出现过。”Green表示，该疗法对减缓自闭症症状的严重程度产生了持续且有效的影响。（文章详见--Lancet：自闭症干预措施首次表现持久益处）
【6】Lancet：多元B群脑膜炎球菌疫苗（4CMenB）效果评价
2015年9月，英国成为第一个引入多元B群脑膜炎球菌(MenB)疫苗(4CMenB, Bexsero)的国家，建立公立国家免疫计划。在婴儿2个月和4个月时，提供两剂量的疫苗接种。4CMenB可以对抗73–88%的MenB。我们的目的是，评估4CMenB的有效性，以及该疫苗对疫苗合格的婴儿的影响。
英国公共卫生部门(PHE)增强脑膜炎球菌疾病监测（结合临床、公共卫生和实验室报告）。实验室确诊脑膜炎球菌病的患者由PHE当地健康保护小组、全科医生和医院临床医生进行随访，收集人口统计数据、疫苗接种史、临床表现和预后。对于2015年9月1日到2016年6月30日诊断的案例，使用筛选方法评估疫苗的有效性。比较疫苗合格的婴儿中MenB案例数与过去4年同等队列中的案例数，以及疫苗不合格的婴儿中的案例数，以评估疫苗的影响。
疫苗合格的婴儿中4CMenB覆盖率较高，一剂量达到95·5%，两剂量达到88·6%。两剂量疫苗对所有MenB的有效率为82·9%（95% CI 24·1–95·2），对覆盖率为88%的MenB株的有效率为94·2%。与疫苗接种前的时期相比，疫苗合格队列的MenB案例降低50%（37例 vs 74例；IRR 0·50 [95% CI 0·36–0·71]; p=0·0001），与疫苗不合格的队列比较，看到类似趋势。
两剂量4CMenB对婴幼儿MenB疾病的预防非常有效。目前国家正在继续监控，以调查该计划的长期影响，以确保疫苗能对抗这种致命的感染。（文章详见--Lancet：多元B群脑膜炎球菌疫苗（4CMenB）效果评价）
【7】Lancet：全球联手抗击女性癌症
最近Lancet杂志上发表文章写道：“因为国家层面的卫生措施失效，所以需要从全球层面付诸努力来减少低收入和中等收入国家可预防的乳腺癌和宫颈癌死亡。”
在2012年，全球有将近170万名妇女被诊断为乳腺癌，并有522,000人死于该病；53%的乳腺癌病例和62%因该病死亡的病例发生在低收入和中等收入国家。另外，有528,000名妇女被诊断为宫颈癌，其中266,000例宫颈癌患者死亡；87% 的宫颈癌病例和85%因宫颈癌死亡的病例发生在低收入和中等收入国家。如果按照这种趋势发展，到2030年，全球患乳腺癌的人数一年内将跃升至近320万，而患宫颈癌的人数将上升至少25%，总计700,000以上。
《柳叶刀》系列小组组长、加拿大多伦多大学Ophira Ginsburg博士在新闻发布会上说：“认为乳腺癌和宫颈癌疗很难治愈并且花费昂贵而无法预防和治疗，尤其是在资源贫乏的国家这些疾病成为最沉重的负担，这是一种普遍的错误观点。但事实远非如此，其实乳腺癌和宫颈癌是完全可以预防的疾病。”（文章详见--Lancet：全球联手抗击女性癌症）
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