病例报告：干扰素致甲状腺功能异常1例

　　病例资料

　　患者男性，37岁，汉族，北京籍，教师。因“发现ALT升高5年，间断心悸1年余”就诊。患者5年前劳累后感觉乏力，检查结果显示：ALT 67U/L、抗-HCV阳性。1年半前HCV RNA水平为2.8×105拷贝/ml，并开始干扰素α-2b 3MU/d治疗，未服用利巴韦林;治疗3个月时查HCV RNA低于检测限。但患者在治疗4个月后，出现心悸、心律失常、室性早搏;实验室检查：促甲状腺素(TSH)0.01μU/ml，游离甲状腺素(FT4)70.15pmol/L、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)31.51pmol/L，诊断为“甲状腺功能亢进症(甲亢)”，不除外甲亢性心脏病，遂停用干扰素。并开始服用丙基硫氧嘧啶25mg，2次/d，治疗2个月，后停药至今。

　　2个月前患者因出现室性早搏开始口服心律平20d，早搏基本消失。15d前实验室检查：HCV RNA 5.832×105拷贝/ ml，甲状腺功能正常，ALT 46U/L、AST 21U/L。腹部B超、甲状腺B超未见异常。查体：血压120/60mmHg，无肝掌、蜘蛛痣，巩膜无黄染。双侧甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。双肺阴性;心率80次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脏、脾脏肋下未触及。既往史：出生后诊断为室间隔缺损，20年前行“室间隔缺损修补术”，术中输血400ml;无吸烟史，饮酒10年，每日饮白酒50度300ml，已戒1年。入院诊断：慢性丙型肝炎;甲状腺功能亢进症恢复期。

　　治疗及转归

　　患者HCV RNA 5.832×105拷贝/ ml，应给予抗病毒治疗;但患者既往干扰素治疗后引起甲亢以及甲亢性心脏病，因此，应进行甲状腺以及心脏情况的评估后再考虑抗病毒治疗方案。患者24h动态心电图：窦性心律，偶发室性期前收缩。超声心动图：室间隔修补术后(未见残余分流)，主动脉瓣钙化伴轻-中度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全。甲状腺功能以及抗体均正常。HCV基因1b型。因此，再次治疗时改用聚乙二醇干扰素α-2a 180μg(每周1次)联合利巴韦林1000mg/d。治疗4周时检测HCV RNA低于检测限，患者获得快速病毒学应答。治疗8周时甲状腺功能：TSH 0.03μU/ml，低于正常值;FT4 27.92pmol/L、FT3 7.62pmol/L，均高于正常值，考虑甲亢再次活动;根据内分泌专家会诊意见给予酒石酸美托洛尔及维生素B治疗，未加用抗甲状腺药物。治疗14周时患者出现甲状腺功能减退，TSH、抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体高于正常值，诊断为桥本氏甲状腺炎，开始服用左甲状腺素钠。目前患者已经完成48周治疗，停药后1、3、6个月复查HCV RNA，均低于检测限;并且停用干扰素8周后甲状腺功能恢复正常。

　　讨论

　　慢性丙型肝炎会引起自身免疫相关的肝外表现，如混合性冷球蛋白血症、肾小球疾病、干燥综合征、迟发性皮肤卟啉症、自身免疫性甲状腺炎、皮肌炎、肺纤维化，甚至非霍奇金淋巴瘤等。干扰素具有广泛的生物学活性，因此，在用干扰素治疗丙型肝炎的过程中有可能诱发自身免疫现象，或者使原已存在但一直未表现的自身免疫性疾病发作。

　　在长期使用干扰素治疗的病例中抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗甲状腺球蛋白抗体等自身抗体出现率都较高，还可以出现自身免疫性甲状腺疾病、系统性红斑狼疮、雷诺氏病等胶原病和自身免疫性血小板减少症等。本例患者为桥本氏甲状腺炎，先表现为甲状腺功能亢进而后表现为甲状腺功能减退，出现甲状腺功能亢进表现时不能简单盲目地按甲状腺功能亢进治疗。

　　该患者第一次使用普通干扰素治疗时因出现甲亢性心脏病而使中断治疗，第二次使用聚乙二醇干扰素治疗时，因定期监测，并及时处理，坚持完成抗病毒治疗疗程，最终获得持续病毒学应答。接受干扰素治疗的慢性丙型肝炎患者近40%会出现临床或亚临床甲状腺疾病，严重的甲状腺炎甚至迫使干扰素治疗中断。甲状腺炎包括自身免疫性甲状腺炎(桥本氏甲状腺炎或Graves’病)和非自身免疫性甲状腺炎。非自身免疫性甲状腺炎可表现为早期甲状腺功能亢进而后期甲状腺功能减退，或者甲状腺功能减退。应用干扰素抗病毒治疗时要定期复查甲状腺功能和甲状腺的各项自身抗体，对疗程较长、药物剂量较大的患者必须追踪随访，预防并发症的发生。