Mayo Clin Proc：约翰霍普金斯和梅奥诊所心脏病专家建议更新心脏病预防指南

鉴于目前公认的医学研究观点和临床经验教训的累积，约翰霍普金斯大学和梅奥诊所的预防心脏病专家2013年通过美国心脏协会和美国心脏研究学院发布联合声明，建议更新心脏病预防指南。

此声明8月11日出版的Mayo Clin Proc上，其目的是改善目前诊疗指南，纠正心脏病和中风风险预测和治疗中的不规范处。

心脏疾病和中风是世界范围内头号杀手，如果我们能在诊断和治疗方法上做一些改善，即使很小，都有可能在降低人类发病和医疗成本上获得很大利益。

本篇报道的作者指出，接下来要制定的指南将在心脏病和中风的预防方面作出重要的改善。然而有些改变可能不是那么受一线临床医生和公共卫生专家的欢迎。因此，指南应该怎样进一步完善才能降低医生的反对和取得病人的信任目前还不确定。

关于指南最有争议的部分是风险预测的准确性，所谓风险预测就是指个人未来十年罹患心脏病或中风的可能性。

指南中指出，对于胆固醇升高但还未出现心脏病变的人群未来十年罹患心脏病或中风的概率达7.5%，甚至更高。这类人群应该考虑终身服用他汀类药物。不过，风险预测的算法有可能会高估心脏病和中风的发病率，这个问题专家们已经开始注意到。

最近研究表明，大部分风险预测方法，包括公认的2013版指南，都高估了患病率。过度依赖这种算法可能会导致他汀类药物过度应用。研究者说，为了让评估更精确，我们应该制定基于现代人群的新公式，而不是仍然应用既往的历史人群。目前使用的风险预测方法是基于二十世纪七八十年代的人口，当时人口罹患率要小于现代人群。因此，新的计算方法应当重新校对以适应新的人群。

约翰霍普金斯大学医学院助理教授、资深作者Seth Martin博士说：“电子病历是一个巨大的信息宝库，因此随访近十年的病例进行风险预测评估不再是天方夜谭”

约翰霍普金斯大学-梅奥诊所团队建议将风险评估多元化。目前已经建立了白种人和黑种人的的风险评估系统，但是这些评估并不是非常适合其他种族。目前研究也发现拉丁美洲、南亚和东亚疾病谱并不同。

Martin说，我们在进行风险测定和治疗时要考虑到种族的差异。

另外，我们应该将更多的注意力集中到风险预测评分在临界值的病人。

Martin说，对于明显高于或者明显低于风险临界值的人，选择治疗方法非常简单明确的。而对于临界风险的人群治疗的选择就比较棘手。

作者说，为了解决这个问题，接下来的指南将提供一个非常明确地风险测试列表并将重点集中在治疗的选择上。例如越来越多的研究证实冠脉钙化积分扫描是一个可视化评价冠状动脉钙化的有效手段。

新的指南也将会阐明非他汀类药物降低胆固醇的作用。健康的生活方式是减少疾病整体风险的基础和第一步。现在没有明确地指南指出生活方式改善后多久进行随访，如何进行他汀类药物随访等。指南应该更清楚说明什么是健康方式的转变，改变生活方式后应该多久进行随访，是否需要治疗以及什么时候治疗，另外也将阐明非他汀类降胆固醇药物的应用价值。.

另一个要更新降胆固醇治疗的目标。

美国目前指南评价要求医生用患者治疗前后胆固醇下降的百分比评价治疗效果。欧洲和加拿大指南是将治疗目标设定为固定的胆固醇水平。应用百分率计算的方法一方面与国际准则不一致，另一方面计算方法繁琐不利于临床医生。百分率计算法容易让人产生胆固醇水平不重要的误解。实际临床上也确实是这样。协调百分率计算法和固定胆固醇水平两种评价治疗效果的方法，但还有很长的路要走。

约翰霍普金斯-梅奥团队说，2013年的指南具有里程碑意义，其强调了共享决策在选择预防性治疗方法的重要性。但是很多临床医生仍然不能很好应用。

接下来的指南应该制定关于如何与病人交流风险的具体方法，而不是用抽象的术语。制定如何平衡患者的自主权和最终决定权的策略。

Martin说，全世界的医生一起探讨这个问题，将会碰撞出惊人的火花。我们将这些临床资料汇总然后应用他们，希望能制定一个宏伟的蓝图。