用“不开刀”的手术方法治疗青少年腰突症

讯(樊丽达) 据文献资料显示：青少年腰椎间盘突出发生率低，仅占总体腰突症的1%。但11岁的男孩杜林(化名)却必须直面这个残酷的现实。他因为腰椎间盘突出，导致行走困难，双腿不能向前迈步，只能像鸭子一样甩摆着髋部(即大腿轴)勉强行走，生活无法自理加上同学们的嘲笑，已经休学一年。由于吃药、针灸毫无用处，父母决定让杜林尝试手术治疗，但四处求医后均因患者年龄太小，骨骼尚未发育，且患儿是相对比较严重的椎间盘突出症——中央型椎间盘突出导致椎管重度狭窄，开放手术的中远期疗效无法判断或采用孔镜技术治疗没有太大把握等原因而被拒绝。百般无奈下，患者及家属找到了我国最早开展椎间孔镜技术的团队之一——同济大学附属东方医院脊柱外科副主任医师祝建光团队。

通常治疗腰突症的外科手段是实施后路椎板开窗突出髓核摘除术：就是将腰椎神经外面的骨性结构——椎板，进行部分切除，并借此通道而入，看到受压神经并将其清除。但是，小杜林属中央型椎间盘突出，其椎间盘伴随断裂的软骨终板一起突入到椎管内，共同压迫神经。这种突出的结果是形成了一个极为狭窄的椎管，造成神经在椎管内的通道极度变窄，神经极度受压。若想解决这个问题，则必然要切除大量正常的骨性结构，但患儿目前正处于青少年期，骨性还没有发育，如贸然实施上述手术方法，其后果无法预料。

针对小杜林的这种情况，祝建光决定为其采用椎间孔镜技术来治疗，但是就这位特殊的小患者病情而言，用通常椎间孔镜技术来完成手术，难度是相当大。因为椎间孔镜只能从一侧椎间孔进入，对于中央型椎间盘突出导致双侧神经受压者，是否能将突出的两侧椎间盘切除完尽，是每一个脊柱外科医生需要面对的难点。因此在手术方案的设计上，祝建光决定先采用单侧椎间孔进入，力争双侧神经减压，如果无法完成，则再进行第二次对侧椎间孔手术，这样虽然增加了一次手术，但是毕竟可以保护好小杜林比较嫩弱的腰椎结构。

椎间孔镜手术是脊柱微创手术，医生只需在局麻下，用0.8厘米的皮肤穿刺将内镜导入到患者腰椎内，通过管道内摄像头寻找到受压神经后，进行突出髓核的摘除(即摘除压迫神经的椎间盘组织)。由于椎间孔镜技术只是借助脊柱的生理孔隙——椎间孔，去摘除压迫神经的椎间盘组织，不需传统手术那样切除部分正常的脊柱结构才能摘除椎间盘，因此不会影响到脊柱的稳定性，不需做内固定融合(即不需打钉子固定支撑腰椎);由于手术是在腰椎局麻下进行，患者在术中可以自由地和手术医生沟通，及时向医生反馈他的神经感觉，甚至可以一边看手术的视频一边和医生“商讨”手术的细节。术中几乎没有出血，体质恢复快，患者术后即可下床行走，所以又称为 “不开刀”的手术。

经过精心的术前准备，手术如期开始了。由于患者年龄较小，要让孩子配合手术，及时反馈术中感觉，以便引导医生更精确的操作，这就需要完备的麻醉方案。手术非常顺利，由于患儿的椎间孔比同龄人稍大，孔镜置入工作比想象的流畅，待医生们通过孔镜看到小患者的腰椎情况后，都还是倒吸了口凉气：病人的椎间盘严重突出、软骨终板已经断裂、突出椎间盘钙化、形成极狭窄的神经通道。凭借祝建光极其团队多年此类手术的操作积累，他们安全、快速地将上述病灶一一切除修缮。

现在小杜林已经上学了，再也没有同学取笑他了。家长经常来电报告孩子的进步。

椎间孔镜科普介绍

随着社会发展，生活工作方式发生巨大改变：电脑广泛应用、私家汽车日益普及、体育运动蓬勃发展，导致相关的腰椎间盘突出症发病率逐年上升且日益年轻化。患者一旦腰椎间盘突出，轻者腰腿酸痛麻胀，影响正常工作生活;重者大小便乏力，出现二便失禁甚至性功能障碍。精确的诊断和早期治疗对腰突症的预后至关重要。

腰椎间盘突出症的诊断并不困难，患者只要到骨科或者脊柱外科就诊，一般通过CT或者核磁共振检查就能明确诊断。规范的保守治疗包括：口服非甾体类抗炎药、神经营养药及辅以中成药来通经活络，并适当卧床休息。通过正规理疗后大部分患者均可达到消除症状、病情稳定的结果。但是一旦病情反复发作、保守治疗无效，则应积极地考虑手术治疗。传统手术方法治疗腰椎间盘突出症，或多或少需要切除部分正常椎体结构，容易导致术后脊柱不稳，甚至有时需辅助椎弓根螺钉固定融合，手术创伤较大。因此多数患者闻开刀而色变，犹豫拖延，以致延误病情。

椎间孔镜是脊柱内镜技术，如同腹腔镜伸进病人腹腔后摘除患病的胆囊而不需将肚子切开一样，医生通过皮肤穿刺将内镜导入到患者腰椎内，进行突出髓核的摘除，达到神经减压的目的，由于内镜是通过人体脊柱的正常孔隙进入到腰椎椎管内，故称为椎间孔镜。椎间孔镜技术是脊柱微创手术，医生只需要局麻就能完成手术，而不需传统的全身麻醉;患者在整个手术过程中是完全清醒的，通常是边与医生“聊天”边观看内镜摄像头实拍的手术过程;由于椎间孔镜技术只是借助脊柱的“正常孔隙”——椎间孔途径去摘除压迫神经的椎间盘组织，不需像传统手术那样切除部分正常的脊柱结构才能摘除椎间盘，所以孔镜手术不需要做内固定融合，即不需打钉子固定支撑腰椎。鉴于以上种种微创优势，椎间孔镜技术又称为脊柱“不开刀”的手术，被医学界誉为当前世界“最温和、最微创的腰突症治疗手段”。

椎间孔镜手术由于操作精细、步骤较多，平均手术时间为60-90分钟，只需0.8厘米的皮肤穿刺口，术中几乎没有出血，体质恢复快，患者术后即可下床行走并自理大小便，住院周期平均为4-7天，出院后一般在家休养3-6周可返回工作岗位。由于不需打钉子固定融合，治疗费用大大降低，在治病费用高昂的现今社会，可称为“绿色手术”。

虽然椎间孔镜技术相对传统手术优势明显，但并不是对所有的腰突症患者均适合。腰突症患者如不及时诊治，其腰椎椎管内往往会合并关节突增生、韧带肥厚等情况，由此产生多节段多处广泛性腰椎管狭窄等症状后(即神经在多个腰椎节段收到挤压)，就不适宜用椎间孔镜手术;另外，如患者除了腰椎间盘突出外尚合并腰椎不稳甚至腰椎滑脱松动，也是椎间孔镜手术禁忌症之一。

椎间孔镜技术是当今脊柱外科最为先进的技术之一。在我国成熟开展该项技术的医院及专业医生并不多。东方医院脊柱外科祝建光副主任医师是全国最早开展该项技术的医生之一。作为上海市卫生局颁发的椎间孔镜脊柱内镜培训基地，他们的微创团队不仅常规实施各类椎间孔镜技术下的腰椎手术，而且定期举办技术学习班、研讨会等，将该项技术推广、输出到全国各地。