01 基本信息
患者：男，67岁
主诉：确诊直肠癌9年余
既往史:有双侧鼻息肉病史多年，未行任何治疗。既往有腔隙性脑梗塞病史。有高血压病史，收缩压最高170mmHg,间断口服硝苯地平降压治疗
家族史：无
02 初步诊治
现病史：
患者8年余前因大便次数增多，伴里急后重，诊断为直肠癌，并于2014.12.25行“腹腔镜辅助下直肠癌前切除术（DIXON）”，术后常规病理示：
1.（直肠）高-中分化腺癌，侵及浆膜层；
2.送检（上、下切端）未见癌；
3.送检（肠系膜）淋巴结可见癌转移（2/26）。
术后予XELOX方案化疗8周期，化疗过程顺利。于2015.08.08始行术后辅助放疗，全疗程放疗剂量50GY/25F，同年10月13日放疗结束。
体格检查：
KPS 90分，NRS 0分，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右侧胸腹部可见一反“L”型手术瘢痕，长度分别约25、20cm；左侧腹部可见一纵行长约6cm手术瘢痕。
腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及明显肿块。
肝脾肋下未触及，Murphy征（-）肝区及双肾区无叩痛，各输尿管点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。
辅助检查：
基因检测：NRAS突变，MSS。
2018.04 查肝脏MRI：肝右前叶及肝门区肿块，考虑胆囊癌可能性大，未排除转移瘤。
胸部CT：主动脉及冠状动脉硬化。双肺未见异常。
患者遂至外院行右半肝+胆囊切除术，过程顺利。
术后病理提示：（右半）肝组织内见中分化腺癌浸润伴坏死，肿瘤大小3.0×2.5×2.5cm，结合形态、病史及免疫组化结果，符合结肠癌肝转移。
诊断：
直肠癌术后肝转移 rT0N0M1 IV期（NRAS突变，MSS）
03 诊疗过程
一线治疗：
2018.07.23 开始予伊立替康+卡培他滨化疗3周期，2018.11.03 开始联合贝伐珠单抗注射液行4周期化疗+靶向治疗。
2019.03.25 复查疾病稳定，遂停药观察。
停药进展：
2019.07 返院复查胸部CT提示：
1.双肺多发小结节（体积较前增大，数量较前增多），考虑转移瘤；
2.主动脉弓和冠脉壁少许硬化；
3.扫描范围内：肝右叶术后改变。
二线治疗：
于2019.07.26开始予“奥沙利铂+替吉奥胶囊”化疗4周期。
因患者化疗不耐受，化疗后血小板抑制严重，后改为替吉奥胶囊单药维持至2019.12，肺部CT提示如下，评估肿瘤进展。
1.双肺多发结节，较前增大，考虑转移瘤；
2.肝右叶术后改变；
3.所见结肠轻度扩张，不安全性肠梗阻待排，请结合临床分析。
三线治疗：
2020.01.12 开始服用呋喹替尼胶囊 5mg qd靶向治疗至2021.03，期间评估肺部结节稳定，并液化坏死，空洞形成。
四线治疗：
2021.03 复查提示如下，评估肺部病灶进展，更换为瑞戈非尼治疗。
1.直肠癌术后复发：大网膜和肠系膜转移和腹水较前基本吸收好转；
2.肝右叶术后改变，术区未见明显异常灶；
3.右肾小囊肿，同前；
4.双肺多发转移瘤较前体积增大；
5.双侧胸腔少量积液已吸收。
五线治疗：
2021.10 复查提示肺部病灶较前缓慢进展，于2021.11.18、2021.12.13、2022.01.05、2022.01.26、2022.02.19、2022.03.13、2022.04.13、2022.05.06、2022.05.30、2022.07.02 换用贝伐珠单抗470mg+替雷曲塞4mg治疗10周期。
疗效评价：
疾病稳定，复查CT提示：
1.肝右叶术后改变，术区未见明显异常灶；
2.双肺多发转移瘤，部分病灶较前稍缩小;右肺下叶新发结节，转移瘤可能性大，建议随诊复查；
3.双肺下叶少许纤维灶同前；
4.纵隔及双肺门多发增大淋巴结，较前变化不大；
5.右肾小囊肿，同前。
疗效评价：
缓慢进展，复查CT提示：
1.双肺多发转移瘤，部分病灶较前增大，建议随诊复查；
2.双肺下叶少许纤维灶；
3.纵隔及双肺门多发增大淋巴结，较前变化不大；
4.主动脉及冠状动脉硬化；
5.肝右叶术后改变，术区未见明显异常灶；
6.右肾小囊肿；脾脏增大；
7.直肠下段致密金属影伴术区左侧壁相对较厚，同前片无明显变化；
8.前列腺增大伴少许钙化灶，膀胱壁稍厚；
9.甲状腺左叶结节，建议超声检查。
疾病全面进展：
2022.10 后患者自行口服瑞戈非尼治疗至2023.12，期间多次复查提示疾病进展，建议其更换治疗方案，患者拒绝。
2023.12 门诊复查提示疾病全面进展（双肺病灶增多增大，肺门、纵膈、锁骨上窝、腹膜后多发淋巴结、甲状腺、左肾上腺转移）。
04 全面进展后用药选择
六线治疗：
2024.01.06、2024.01.23、2024.02.06、2024.02.28 予贝伐珠单抗300mg+卡度尼利单抗250mg+TAS-102 治疗4周期。
05 治疗小结
06 总结与思考
针对晚期结直肠癌患者，改善生活质量、延长生存时间、维持带瘤生存是主要治疗目标，如何制定出合理的治疗策略并合理布局，运用多学科手段，实现有效的全程管理，使患者最大化获益至关重要。
此患者是不幸的但也是幸运的，从2014年底确诊为直肠癌到如今生存期长达九年，超过了大部分癌症患者。患者在治疗期间经过了多次转移复发，也经历了多线治疗，随着医学水平的不断进步，治疗方案变得更加多样化和优化。基于当前的医疗标准，患者有哪些更为完善的治疗方案和药物选择？
若患者4周期卡度尼利单抗+贝伐珠单抗+TAS-102治疗后疾病进展，下一步治疗方案怎么选？
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