探案：初二男生腰痛2月，核磁报告腰椎结核：您信吗？
2019-07-31 黄英男 ，金文婷，马玉燕 SIFIC感染官微
男性，15岁，初二学生，安徽人，2019-02-11入中山医院感染病科 主诉：腰痛2月余
一、病史简介
男性，15岁，初二学生，安徽人，2019-02-11入中山医院感染病科
主诉：腰痛2月余
现病史：
2018年12月无明显诱因下出现腰痛，伴髋部疼痛，无明显下肢肌力改变，服用止痛药后未见明显缓解。
2019-01-23 腰椎MRI平扫：腰3、4椎体呈长T1长T2信号灶，压脂相上呈高信号，椎体上下缘局部骨质信号异常，呈囊性改变，右侧腰大肌局部水肿，考虑3、4腰椎结核伴右侧腰大肌寒性脓肿形成。胸部CT未见明显异常。
2019-01-28至我院骨科门诊，查血常规：WBC 6.9X10^9/L，N 62.2%；炎症标记物：ESR 62mm/H，CRP 29.6mg/L；T-spot 0/0，考虑结核不除外，予异烟肼+利福平+ 乙胺丁醇+吡嗪酰胺四联抗结核治疗。
用药后患者疼痛有所缓解，弯腰时仍有疼痛，2019-02-11复查血常规：WBC 5.22X10^9/L，N 52.1%；炎症标记物：ESR 16mm/H，CRP<0.3mg/L。为明确病情和进一步治疗收住感染病科。
既往史：否认生食、旅游及动物接触史，否认慢性病史，否认手术外伤史，否认家族遗传病史，否认传染病史。
二、入院检查（2019-02-11）
【体格检查】
T 36.5℃，P 80bpm，R 20次/分，BP 130/86mmHg；
体型消瘦，身高180cm；体重54kg；L3/L4水平脊柱区叩痛阳性，压痛阴性。
【实验室检查】
血常规：WBC 4.23X10^9/L，N 43.8%；L 48.2%，M 6.1%；HB 145g/L，PLT 246X10^9/L；
炎症标志物：ESR 8mm/H，CRP<0.3mg/L，PCT <0.02ng/mL；
生化：ALT/AST 11/14U/L，LDH 142U/L，Alb 44g/l，sCr 57μmol/l；
肿瘤标志物：CEA，CA19-9，CA72-4等均阴性；
自身抗体：阴性；
细胞免疫：正常；
T-spot A/B： 0/0；
隐球菌荚膜抗原：阴性；G试验：阴性；
【辅助检查】
心超：未见明显异常；
胸部CT：未见明显异常；
三、临床分析
病史特点：患者少年男性，主诉腰痛2月余，无明显发热、局部红肿热痛等表现，既往体健。实验室检查提示炎症标记物升高，但T-SPOT 0/0，细胞免疫、肿瘤标记物及自身抗体等均阴性；影像学MRI检查显示腰3、4椎体骨质异常信号，腰大肌局部水肿；CT显示肺部、腹腔及腹膜后淋巴结未见明显异常；四联抗结核治疗后症状有所好转；诊断考虑以下疾病：
1、感染性疾病：患者局部疼痛起病，慢性病程，毒性症状不明显，炎症标记物升高，MRI提示腰椎椎体骨质异常信号，首先考虑感染性疾病，尤其是低毒力病原体引起的感染，常见有以下几种：
分枝杆菌感染：包括结核和非结核分枝杆菌。结核是骨关节慢性感染常见病因，可伴有消耗症状，但通常T-spot阳性；非结核分枝杆菌如偶发分枝杆菌等也可引起骨关节感染，但临床少见。确诊有赖于组织病理学和病原学检查。
诺卡菌：诺卡菌可以引起多个部位如肺、脑、皮肤、骨关节及心内膜炎等的慢性化脓性病变或肉芽肿等。60%患者为免疫缺陷宿主。确诊有赖于病原学，但有研究报道微生物检验敏感性低，仅1/3的涂片及培养阳性。
布鲁氏菌：布鲁氏菌病临床表现多样，病情轻重不等；骨关节受累是布鲁氏菌病的最常见表现。椎体中最常见累及腰椎，且利福平治疗有效。但本病一般有牛羊等家畜接触史、未消毒奶制品摄入史或职业暴露史，确诊有赖于血清学检查，PCR或细菌培养等。
隐球菌：隐球菌感染椎体通常提示存在播散性感染。播散性感染患者中，骨骼系统感染概率<10%，椎体是最常见感染部位。但本患者细胞免疫正常，隐球菌抗原阴性，肺部CT未见明显异常，也无明显头痛等中枢累及表现，考虑本病可能性小。
2、肿瘤性疾病：骨肉瘤及良性骨肿瘤常见于十几岁的青少年，但多发生在长管状骨，骨巨细胞瘤多发生在21-40岁，亦多发生于长管状骨，病变局部骨皮质变薄，与本患者不符；患者血常规基本正常，LDH不高，查体及影像学均未见明显淋巴结和肝脾肿大，故血液系统肿瘤可能性亦不大。患者年轻男性，胸腹盆CT未见占位，肿瘤标记物阴性，实体肿瘤或转移的可能性也暂不考虑。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
·2019-02-13 行CT引导下腰椎L3-4穿刺活检，取得骨性组织送微生物检查及病理。骨组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌均阴性。
·2019-02-14 腹盆部CT+增强：腹腔器官未见明显异常；后腹膜未见肿大淋巴结；腹盆腔内无积液。腰3下缘、腰4椎体上缘骨质破坏，邻近腰大肌未见明显肿大及异常强化灶；考虑腰3-4椎体结核。
·2019-02-14 腰椎MR+增强：腰椎顺列，腰3、4椎体内见异常信号，T1WI等低信号，T2WI抑脂像高信号，椎间隙狭窄，正常椎间盘信号消失，椎旁未见明显异常信号。考虑L3、4椎体感染性病变（结核？）。
·2019-02-14 腰椎穿刺（02-13采样）病理初步报告： 送检骨组织造血成分减少，以淋巴细胞、浆细胞为主，局灶滤泡形成，间质纤维组织明显增生伴较多小血管，未见明确肉芽肿病变。
·2019-02-16 腰椎骨组织（02-13采样） mNGS报告：检测诺卡菌属严格核酸序列16条；
·考虑腰椎诺卡菌感染可能，为了快速控制病情，2019-02-17 起予复方磺胺甲恶唑 1.14g tid+利奈唑胺 0.6g q12h+ 亚胺培南1.0g q8h 抗感染治疗；因恶心呕吐明显，考虑亚胺培南引起，于02-18 美罗培南1g q8h 替换亚胺培南；并卧床休息，避免下床活动。
·2019-02-20 腰椎穿刺病理正式报告：慢性炎症伴纤维组织增生，不排除为治疗后反应。
·2019-02-21 随访血常规：WBC 3.28X10^9/L，N 34.8%，HB 152g/L，PLT 198X10^9/L；炎症标志物：ESR 3mm/H，CRP <0.3mg/L，PCT <0.02ng/mL；予以出院。嘱回当地继续复方磺胺甲恶唑+利奈唑胺+美罗培南方案抗感染，同时利血生升白治疗。
出院后随访
2019-03-08 身高180cm，体重57kg，较02-11增加3kg。
2019-03-13 门诊随访，腰痛症状已缓解，弯腰时仍有轻微疼痛，复查血常规：WBC 3.91X10^9/L，PLT 181X10^9/L；炎症标志物：ESR 5mm/H，CRP <0.3mg/L；腰椎MR+增强：L3、4椎体感染性病变，范围较19-02-14减小好转。骨组织细菌、真菌、分枝杆菌培养回报均为阴性。2019-03-13起抗感染方案调整为复方磺胺甲恶唑 1.44g tid+米诺环素 0.1g q12h+利福平 0.45g qd。2019-04-01 因医院抗菌药物品种调整，米诺环素改为多西环素0.1 q12h，磺胺及利福平用药同前；
2019-04-24、2019-06-19复查腰椎MRI均较前逐渐吸收，随访血常规、炎症标记物及肝肾功能无殊。目前仍复方磺胺甲恶唑+多西环素+利福平抗感染治疗中，患者自我感觉良好，无腰痛等不适主诉，体重较治疗前增加约15kg。
五、最后诊断与诊断依据
最终诊断
脊柱（L3、L4椎体及椎间盘）感染：诺卡菌引起可能大
诊断依据
患者男性少年，腰痛起病，慢性病程，毒性症状不明显，炎症标记物升高，T-SPOT 阴性，腰椎MRI显示腰3、4椎体骨质异常信号，初期有腰大肌局部水肿；腰椎穿刺病理为炎症改变，mNGS检出诺卡菌属严格核酸序列16条，抗诺卡菌（主要为复方磺胺甲恶唑+多西环素+利福平）治疗后，腰疼症状及影像学改变逐渐好转，体重明显增加，故脊柱感染诊断明确，病原体考虑诺卡菌引起可能大，结核感染可排除。
六、经验与体会
椎体感染主要来自血源性感染播散，少部分为术中、术后接种感染。急性感染主要为金葡菌、链球菌及G-杆菌引起，在世界不同地区均相似；亚急性和慢性感染通常由分枝杆菌、布鲁氏菌及真菌引起，病原谱因地理区域而异，但仍以结核感染为主，本例患者T-SPOT 0/0，组织病原测序提示诺卡菌，针对诺卡菌治疗后患者持续好转，故结核感染可除外；植入物相关椎体感染还需注意凝固酶阴性葡萄球菌及痤疮丙酸杆菌等。症状主要有发热，局部疼痛和神经损伤。诺卡菌引起的骨关节感染不常见，多于皮肤损伤或创伤有关，主要累及脊柱，也有累及头骨、骶骨、股骨和胫骨的报道。
诺卡菌属于放线菌目诺卡菌属，分布于世界各地的土壤、腐烂蔬菜和水生环境中。其侵入人体的方式包括吸入（最常见）、随食物摄入，以及通过皮肤直接侵染。诺卡菌为需氧菌，镜下为纤细的丝状革兰阳性分枝杆菌，形态类似放线菌属。由于诺卡菌的细胞壁中含有分枝菌酸成分，一般表现为抗酸染色阴性、弱抗酸染色阳性，可以此与放线菌相鉴别。诺卡菌病通常被视为?种机会性感染，但大约1/3的感染者免疫功能正常。患者以男性为主。诺卡菌病的两大特征：能够播散至几乎任何器官(尤其是中枢神经系统)，即使经过适当的治疗仍然有复发或进展的趋势。
诺卡菌病治疗通常需要2或3种抗菌药物，多以磺胺为基础，联合其他敏感药物如阿米卡星、亚胺培南、三代头孢菌素、米诺环素、氟喹诺酮类、利奈唑胺和替加环素等。Huang L等从国内7个城市的8家三级综合医院收集了53个非重复性诺卡菌分离株，体外药敏显示不同菌株药敏不同：所有诺卡菌分离株均对利奈唑胺敏感，其次为亚胺培南和阿米卡星（均为92.5％的易感率）。特地唑胺是一种新的恶唑烷酮类抗菌药物，对诺卡菌感染活性较利奈唑胺更高 。治疗上推荐长疗程，所有免疫功能受损患者及中枢神经系统受累患者都应至少治疗1年。中山医院感染病科近4年以来已成功诊治15例诺卡菌病，包括肺、脑、皮肤、血流以及本例骨关节感染。
近年来，低毒力病原体不仅在免疫抑制患者中，在免疫功能正常、无有创操作史的患者中的感染也越来越多。临床工作中发现，如非结核分枝杆菌、隐球菌等传统意义上主要存在于免疫抑制者中的病原体，在免疫正常患者中其实已经并不少见。这种现象一部分归功于临床医生的警惕性，以及病原检测技术的进步，但这些看似免疫正常的患者是否存在潜在的免疫抑制，值得进一步探索。
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