李秋教授：结直肠癌术后辅助化疗的选择
2017-11-28 佚名 肿瘤资讯
结直肠癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一， 早期结直肠癌通过手术可以获得90%的治愈率，而转移性结直肠癌患者5年生存率仅11%，因此术后辅助化疗目前已经成为早期结直肠癌术后的重要治疗手段。
肿瘤资讯：对于结直肠癌辅助治疗12个月以外复发的患者，是否考虑换用含伊立替康的方案或者继续使用铂类？
李秋教授：首先需要考虑患者肿瘤是否适合局部治疗，对于适合局部治疗，且技术上和生物学行为都是可切的患者，需要创造手术机会，对于可手术患者先做手术或局部治疗，然后再术后辅助化疗。也可以选择新辅助化疗-手术或局部治疗-新辅助化疗或观察的方案。对于新辅助治疗过程中出现疾病进展可能需要晚期系统的治疗，根据指南推荐用含伊立替康的方案治疗。对于更多不可切除复发转移患者，可能需要系统化疗，考虑患者耐受情况及根据指南推荐可以选择二药或三药联合，也可以考虑靶向治疗，对于1年以后复发转移患者，选择含奥沙利铂还是伊立替康的化疗方案，目前指南并没有规定。但是根据个人经验，如果患者复发转移刚超过12个月就出现复发转移可能倾向选择含伊立替康的方案，即复发转移时间距原辅助化疗结束时间越长，原辅助化疗方案更有效；对于复发转移时间距原辅助化疗结束时间较短患者，个人倾向选择含伊立替康的方案。
肿瘤资讯：针对晚期结直肠癌患者，怎样考虑靶向联合？
李秋教授：这需要综合考虑多方面因素。首先是患者自身疾病情况：有无症状、原发灶是否已经切除、有无出血及梗阻等，如果有这些情况可能不太适合用贝伐珠单抗治疗。其次还需考虑患者年龄、PS评分、有无并发等，综合评估患者是否能耐受强化疗。例如对于合并有糖尿病、PS评分较高患者，在化疗方案选择上可能不太会考虑含奥沙利铂的方案。另外还需考虑患者本人的意愿，以保证长期治疗的依从性。例如某患者可能很在意自己的外表，这样就不太建议选择西妥昔单抗，因为可能会出现比较明显的皮疹，所以综合考虑患者的喜好和意愿也很重要。
其次还需考虑肿瘤的情况，例如是否有KRAS、BRAF、MSI等基因突变。对于全野生型患者，还需考虑原发部位，如果是左半结肠全野生型患者，靶向治疗可能会优先考虑西妥昔单抗，另外还需考虑肿瘤本身的情况，从技术和生物学行为去考虑是否适合局部治疗或手术等。
最后还需考虑经济因素，CALGB/SWOG 80405研究正在做相关的药物经济学分析，发现对于KRAS野生型或全RAS野生型患者，从药物经济学角度来看，在FOLFIRI方案基础上联合贝伐珠单抗在四种方案中最具成本效应。所以我们也会参考一些药物经济学分析，期望能够给患者带来疗效最好、安全性最高、毒副反应最轻，同时也是最经济的治疗方案。
肿瘤资讯：您如何看待近年来转化治疗的进展？
李秋教授：我主要想谈转化治疗的一个概念，也是这几年内科医生考量比较多的一个因素。传统观点主要是从技术上看肿瘤是否可切，着眼点主要在技术层面，依托的主要手段是手术并强调R0切除。今年更新了一个观点：单纯从技术上考虑是否可切，可能比较片面，还需要考虑肿瘤的生物学行为，也就是说从技术和生物学两方面同时考量。另外就是依托的手段，以前比较强调手术，现在除手术外，其他如局部治疗（射频、介入）也是可以考虑的。关于治疗终点方面，以前主要强调R0切除，现在可能强调NED（无瘤）状态。转化治疗的概念可能也会随着发生一些变化，以前是不可切除变为可以切除的，现在的新观点是不适合局部治疗转换为适合局部治疗，这是观念上的一些变化。
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