JAMA Surg：美国近1/4 经保乳手术治疗的乳腺癌患者再次接受手术

美国一项研究显示，近1/4接受保乳手术治疗的乳腺癌患者之后将再次接受手术治疗。再手术率受患者、肿瘤和医疗机构因素影响，且在过去6年间略有降低。论文11月12日在线发表于《美国医学会杂志?外科学》(JAMA Surg)。

研究纳入美国国家癌症数据库中2004年1月1日至2010年12月31日间确诊为0~Ⅱ期乳腺癌并接受初次保乳治疗的患者316114例，排除接受新辅助化疗及切除后活检确诊的患者。评估患者、肿瘤和医疗机构与再次手术的相关性。

结果为，共241597例患者(76.4%)接受单次乳腺肿瘤切除术，74517例(23.6%)至少接受1次额外手术，其中，46250例(62.1%)接受完整乳腺肿瘤切除术，28267例(37.9%)接受乳房切除术。研究期间，接受再次手术患者比例小幅降低，由25.4%降至22.7%(P<0.001)。再手术的独立预测因素为年龄、种族、医疗保险状况、共病情况、组织学亚型、雌激素受体状态、肿瘤大小、淋巴结情况、肿瘤分级、医疗机构类型和地点以及乳腺癌病例量。年龄与再手术率呈负相关，从18~29岁的38.5%降至80岁以上的16.5%(P<0.001，图)。肿瘤较大与再手术率较高呈线性相关(P<0.001)。东北部地区医疗机构(26.5%)的再手术率高于山区(18.4%，P<0.001)。教学或研究机构(26.0%)再手术率高于社区医疗机构(22.4%，P<0.001)。

■同期评论

乳腺癌保乳手术后再手术，更多并非更好

美国华盛顿大学医学院的朱莉.玛根萨勒(Julie A.Margenthaler)和圣玛丽姐妹乳腺护理中心的艾斯林恩.沃恩(Aislinn Vaughan)在同期评论中指出，自从在乳腺癌治疗中开始保乳手术治疗尝试以来，关于适宜的切缘(margin，指切除后标本的边缘与肿瘤组织间的镜下最短距离)标准一直是争论的焦点。尽管前瞻性随机试验已经证实，保乳手术能够提供与乳房切除术相当的生存率，但关于阴性切缘的构成以及何为成功的手术切除仍然备受争议。

本研究结果提示，接受保乳手术治疗的乳腺癌患者中，23.6%在之后接受了再次手术，且接受再手术患者比例在6年间仅有小幅下降。研究者并未能获取患者手术切缘的确切宽度信息，但超过92%的患者切缘为阴性，提示绝大多数接受再手术的患者切除的肿瘤无墨水染色(negativeatink)。

肿瘤外科学会(SSO)和美国放射肿瘤学会(ASTRO)共同制定了一项共识，基于系统回顾数据，建议对于罹患Ⅰ期或Ⅱ期浸润性乳腺癌的患者，采用“切除的肿瘤上无墨水”作为阴性切缘标准。

目前已有足够证据显示，对于切缘近但为阴性的患者，额外手术并不能改善患者预后，反而增加医疗费用，造成资源浪费，引起患者焦虑，并推迟辅助化疗时间。

考虑到每年美国国内新诊断为浸润性乳腺癌的患者超过20万，而还有大量患者在接受完全不必要的手术治疗。我们迫切希望，SSO和ASTRO指南能够尽快被广大外科医生普遍遵循。本研究结果可作为未来乳腺癌手术治疗模式转变的重要历史借鉴。