AHA科学声明：提出“急性房颤”新概念！为急性住院期间发生心房颤动

急性心房颤动定义为在紧急护理或急性疾病的情况下检测到的心房颤动； 在因另一种情况急性住院期间，可能会首次检测到或控制心房颤动。 心胸外科手术后的心房颤动是一种独特类型的急性心房颤动。 急性心房颤动与长期心房颤动复发的高风险相关，需要在急性住院期间和长期随访期间进行临床关注。 底物和触发因素的框架可用于评估和管理急性心房颤动。 急性期管理需要多管齐下的方法，通过跨学科护理合作，根据患者的基础疾病和急性病症量身定制治疗方案。 急性期管理的关键组成部分包括识别和治疗触发因素、选择和实施心率/节律控制以及抗凝管理。 急性心率或节律控制策略应个体化，考虑患者耐受快速心率或房室不同步的能力，以及患者耐受治疗策略风险的能力。 鉴于急性房颤患者房颤复发的高风险，临床随访和心律监测是必要的。 长期管理以患者基础为指导，对心律监测强度、抗凝和节律管理策略的考虑有影响。 急性心房颤动的整体管理解决了底物和触发因素。 急性管理的 3A 是急性触发因素、心房颤动率/节律管理和抗凝。 长期管理的 2A 和 2M 包括监测心律和改变生活方式和危险因素，此外还要考虑心房颤动率/节律管理和抗凝治疗。 与急性心房颤动相关的知识存在若干空白，需要进一步研究。

3月13日，美国心脏协会（AHA）发布科学声明，提出了在其他急性疾病发作的情况下发现的房颤为“急性房颤”这一概念。心胸外科术后房颤是一种独特的急性房颤类型。

事实上，早在2008年就有提出这样的概念：急性心房颤动是持续时间少于 48 小时的快速、不规则和混乱的心房活动。 超过 50% 的人会在 24-48 小时内自发消退。 

不过，既往有文献将急性房颤称之为继发性房颤，声明表示这不够严谨，因为不清楚在紧急情况下发现的房颤是否为继发，或仅仅在紧急情况才出现，不知道房颤是否早就存在，只是既往未被发现。

急性房颤较为常见，或为阵发性发颤，或为持续性房颤，可有症状，也可无症状而仅在心律监测或心电图检查中检出。

急性房颤的发病率在增加，在内科患者中，不同队列的发病率从1%~46%不等。在脓毒症患者中，急性房颤发生率为8%~10%。

在非心脏手术患者，根据手术类型，3%~16%的患者会发生急性房颤。

约32%的冠状动脉旁路移植术（CABG）患者发生房颤，49%的CABG合并主动脉瓣置换术患者发生房颤，64%的冠状动脉搭桥术合并二尖瓣置换术患者发生房颤。

这种房颤并非良性，短期与较长住院时间、较高发病率和死亡率以及医疗费用增加有关；远期房颤复发高风险升高。因此声明强调，不论在住院期间还是长期随访中均值得关注。

与无房颤的危重患者相比，新发房颤的危重患者住院缺血性脑卒中的风险高2倍。

与房颤相关的脑卒中更多地涉及大脑中动脉区域(很少涉及椎基底动脉区域)，并可能需要机械性血栓清除。

声明指出，房颤的基质与触发因素构建的框架有助于评估和管理急性房颤，在管理方面也要多学科合作、多管齐下、个体化治疗。

急性房颤的基质与心房瘢痕、电生理或结构重塑有关。心房瘢痕可能由慢性疾病引起，比如瓣膜病、心肌病、长期高血压、慢性肾病等。

急性房颤的基质也可能源于既往心脏手术、胸外科手术或已有肺病。其他还包括心包脂肪和肺静脉自律性。

急性房颤的触发因素包括炎症、局部机械应激、氧化应激、电解质失衡和自主神经张力的变化。

因此，急性房颤也可被定义为，急性触发因素刺激了敏感基质而导致房颤表现。基于这一概念，急性房颤可能代表了以前未被识别的房颤，或在急性触发条件下显现出潜在的房颤易感性。

图1  急性房颤基质与触发因素的概念型模型

对于急性房颤的管理包括识别与治疗诱因，选择并给予心率/心律的控制，以及抗凝治疗。

紧急住院期间发生房颤，其管理的主要目标是优化血流动力学，减轻患者症状，降低血栓栓塞的短期与长期风险。

声明提出了急性房颤的紧急处理“3A”策略，即处理急性诱因（Acute triggers）、室率/节律管理（Atrial fibrillation rate/rhythm management）和抗凝治疗（Anticoagulation）。

对于血流动力学不稳定的患者，应用直流电复律进行电转复。对于用药并处理了诱因后室率仍未控制的患者，也可考虑节律控制。

电复律是实现急性心律控制的最有效方法。电复律与药物复律均需要考虑血流动力学监测与预防血栓栓塞。可根据患者出血风险与临床背景来判断抗凝治疗的可行性和时机。

胺碘酮和普罗帕酮药物对心脏复律有效。对于危重患者的急性房颤，美托洛尔心率控制优于地尔硫䓬。

对于非心脏手术后房颤的治疗，应包括识别和纠正潜在的触发因素。特别重要的是排除出血情况，这将影响患者非心脏手术后急性房颤的整体管理。

交感神经激活、体液丢失、炎症和出血后自主神经张力的变化可能是触发因素，心动过速可能是急性失血的代偿。

考虑到非心脏手术后的房颤经常可自发地恢复窦性心律。当潜在的触发因素已经纠正，用室率控制策略可能是合理的。

急性房颤要注意纠正诱因

声明称，在急诊科开始抗凝是安全的。抗凝的考虑因素不仅包括基于血栓栓塞风险的评估(如通过使用CHA2DS2-VASc评分)，还包括活动性出血风险或禁忌证的评估。

心肺外科网络关于室率与节律控制的RCT抗凝方案建议，如果患者在研究随机分组后48小时仍处于房颤状态或房颤复发，则建议抗凝除非出现并发症，建议继续抗凝60天。

其他药物如肾素-血管紧张素系统抑制剂、非甾体抗炎药、类固醇、他汀类药物、Omega-3脂肪酸、钙通道阻滞剂、洋地黄在小规模临床试验中进行了测试，在预防心脏手术后房颤方面疗效不确切。

最近发表的前瞻性、单中心、随机PALACS研究(左心包膜后路切开术预防心脏手术后房颤)显示，在选择性接受冠脉搭桥或主动脉瓣或主动脉手术的患者中，左心包膜后路切开术与术后房颤发生率的降低有关，且没有显著增加风险。

长期管理方面，声明则提出“2A”与“2M”策略，包括房颤室率/心律的管理（AF control）与监测（Monitoring）、抗凝治疗（anticoagulation）、生活方式与危险因素的改善（Modification）。

图2  急性房颤的短期与长期管理路径

参考资料：

Atrial fibrillation (acute onset)， BMJ Clin Evid. 2008; 2008: 0210

Atrial Fibrillation Occurring During Acute Hospitalization: A Scientific Statement From the American Heart Association，Circulation. 2023;0 https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001133

下载：2023 AHA科学声明：急性住院期间发生心房颤动