天寒地冻 老爷爷咳嗽咳痰3天后突发意识不清
2018-10-29 殷立新 王绵 张力辉 内分泌科常见病用药处方分析
68岁男性，8个月前出现乏力、食欲减退，未曾诊治，2个月前（冬季）乏力加重，并出现恶心、呕吐，进食量减少，怕冷，3天前出现咳嗽、咳痰、意识不清1小时来诊。经查体及相关检查，诊断为垂体瘤、腺垂体功能减退症、垂体危象、右下肺炎。如何进行合理处方？垂体危象如何进行紧急处理？
68岁男性，8个月前出现乏力、食欲减退，未曾诊治，2个月前（冬季）乏力加重，并出现恶心、呕吐，进食量减少，怕冷，3天前出现咳嗽、咳痰、意识不清1小时来诊。经查体及相关检查，诊断为垂体瘤、腺垂体功能减退症、垂体危象、右下肺炎。如何进行合理处方？垂体危象如何进行紧急处理？
病史摘要：患者，男性，68岁。8个月前患者出现乏力、食欲减退，未曾诊治，2个月前（冬季）乏力加重，并出现恶心、呕吐，进食量减少，怕冷，3天前出现咳嗽、咳痰、意识不清1小时来诊。发病以来无头晕、头痛、无视物模糊。
查体：浅昏迷，压眶有反应。T 37.2℃，P62次／分，R17次／分，BP90／60mmHg。颜面苍白，眉毛稀疏，全身皮肤干燥，弹性差，无光泽。腋毛稀疏，两肺呼吸音粗，两肺底可闻及湿性啰音，心率62次／分，律齐，心音不低，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部平软，无压痛，肝脾未触及，阴毛稀疏，双下肢无水肿。
辅助检查：电解质：血钠116mmol／L，血氯88mmol／L，血钾3.7mmol／L，BUN4.9mmol／L，Crea85μmol／L，空腹血糖2.4mmol／L。甲状腺功能TSH2.15mU／L，FT30.93pmol／L，FT45.1pmol／L，尿游离皮质醇64nmol／24h（参考范围100～300nmol／24h），血浆ACTH＜10pg／ml（8：00），GH在正常范围，PRL、LH、FSH稍高于正常。心电图：窦性心律，正常心电图，胸部X线：右肺底片状高密度影，肺CT：右下肺炎。肺膈未见异常。垂体MRI提示垂体瘤。
诊断：1.垂体瘤，腺垂体功能减退症，垂体危象。
2.右下肺炎。
处方：1.50%葡萄糖注射液20ml×3支
用法：60ml即刻快速静脉注射。
2.氢化可的松注射液100mg×2支
用法：一次200mg，溶于5%葡萄糖氯化钠注射液500ml中，静脉滴注，一日1次。
3.注射用阿莫西林钠／克拉维酸钾1.2g×3支
用法：一次1.2g，溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，一日3次。
4.盐酸氨溴酸注射液30mg×1支
用法：一次30mg，一日2次，静脉入壶。
5.羟乙基淀粉40氯化钠注射液500ml×1瓶
用法：一次500ml，一日1次，静脉滴注。
6.醋酸可的松片25mg×30片
用法：一日2次，早8：0037.5mg，午16：0025mg，口服（停用静脉糖皮质激素后开始服用）。
7.左甲状腺素钠片50μg×10片
用法：一次12.5μg，一日1次，口服。
该患者在季节变换时发生了肺炎，在这种应激状态下出现了原有胃肠道症状的加重，并出现了精神神经症状，结合腺垂体激素水平测定结果和电解质、血糖水平，明确诊断为腺垂体功能减退症，垂体危象，进一步查垂体MRI提示垂体瘤，明确了腺垂体功能减退症的病因为垂体瘤。对该患者而言，应积极处理垂体危象，祛除诱因，病情稳定后治疗垂体瘤。
1.垂体危象的紧急处理
应根据病史和体检，判断昏迷的病因和类型，以加强治疗的针对性。对腺垂体功能减退性昏迷患者，应立即进行抢救治疗。
（1）补充葡萄糖：先静脉注射50%葡萄糖40～60ml，继以10%葡萄糖注射液静脉滴注。为了避免内源性胰岛素分泌再度引起低血糖，除了继续静脉滴注葡萄糖外，还需静脉滴注氢化可的松。该患者住院后立即静脉注射了50%葡萄糖并给予氢化可的松静脉滴注。
（2）补充氢化可的松：如患者有意识障碍和休克，应立即静脉注射磷酸氢化可的松或氢化可的松琥珀酰钠100mg，使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6小时静脉滴注100mg，最初24小时总量约400mg，第2～3天可减至300mg分次静脉滴注。如病情好转，继续减至每日200mg，继而100mg。呕吐停止可进食者，可改为口服糖皮质激素。该患者意识障碍，立即静脉补充了氢化可的松，将氢化可的松200mg加入500ml葡萄糖液内静脉滴注，第1个24小时用量300mg，如感染严重还可酌情增加。
（3）补充盐水：有失钠病史（如呕吐、腹泻）及血容量不足表现者，应静脉滴注5%葡萄糖氯化钠注射液，补充盐水量视体液损失量及血容量不足严重程度而定。该患者有呕吐，而且有低血压，所以静脉补充了生理盐水，同时还补充了胶体液增加血容量，纠正脱水。
（4）祛除诱因：患者合并有肺部感染，在给予抗感染治疗的同时，给予化痰药对症治疗。
（5）甲状腺激素口服，如不能口服则鼻饲。可给予甲状腺片或左甲状腺素钠。该患者年龄大，虽然无冠心病、心肌缺血，甲状腺激素的补充仍应从小剂量开始，以后逐渐增加甲状腺激素的剂量，以避免加重心肌耗氧量，诱发心绞痛或患者不耐受。
甲状腺激素用量适当无任何不良反应，使用过量则引起心动过速、心悸、心绞痛、头痛、神经质、兴奋、不安、失眠、骨骼肌痉挛、肌无力、震颤、出汗、潮红、怕热、发热、腹泻、呕吐、体重减轻等类似甲状腺功能亢进的症状。治疗期间应检查血T3、T4或FT3、FT4、超敏血清促甲状腺素（老年患者应每3个月监测1次）。对于未经治疗的肾上腺皮质功能不足患者应首先补充糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素。
2.激素替代治疗
患者病情稳定后，逐渐将肾上腺皮质激素调整至生理需要量，并长期口服维持治疗；而甲状腺激素也需要根据甲状腺功能调整剂量，直至甲状腺功能正常，对甲状腺激素的剂量调整是根据FT3和FT4的水平，而不是根据TSH的水平，这是与原发甲状腺功能减退的不同之处。
激素替代治疗时，如有上呼吸道感染、拔牙等轻度应激，将糖皮质激素量增加1倍，直至该病痊愈，一般4～5天即可控制。如有重度应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予氢化可的松至200～300mg／d。在手术前数小时即应增加糖皮质激素用量。不能口服者可以静脉滴注给药。应激过后逐步减至维持量，可在数日内每天减少用量的1／3～1／2，直到维持量，开始时减量速度及幅度可偏大，接近维持量时，减量速度与幅度均宜放缓。
经上述处理，住院1小时后患者血糖升至6.2mmol／L，16小时后患者意识转清，但嗜睡，反应迟钝，3天后，血清钠恢复至130mmol／L，氢化可的松减量至100mg，5天后减至50mg，1周后改为口服醋酸可的松一日62.5mg（早8：0037.5mg，午16：00 25mg）。住院期间积极联系神经外科，建议病情稳定后转科行手术治疗垂体瘤。静脉给予抗感染治疗10天后复查肺CT，右下肺炎明显吸收，转入神经外科进行了经蝶窦手术切除了垂体瘤。术后患者出现一过性尿量增多，经应用垂体后叶素3天，同时补充高渗盐水，多尿症状消失，尿量恢复正常，停用垂体后叶素，出院后继续应用糖皮质激素和甲状腺激素。
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老爷爷咳嗽多痰的治疗。
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#咳痰#
69
#意识不清#
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