放射性肺炎的诊治

放射性肺炎是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后，在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应。轻者无症状，炎症可自行消散；重者肺脏发生广泛纤维化，导致呼吸功能损害，甚致呼吸衰竭。

发病机理

放射性肺炎的病理变化可分为急性放射性炎症改变和慢性纤维化病变。

急性炎症改变多发生在放射治疗后1-2个月，亦可发生在放射治疗结束后6个月。主要表现为肺毛细血管，小动脉充血、扩张和栓塞，血管通透性增高，肺泡细胞肿胀，Ⅱ型肺泡细胞和肺泡巨噬细胞增加，淋巴管扩张和肺泡内透明膜形成。肺泡壁有淋巴细胞浸润，急性可自行消散，也可有结缔组织增生和纤维化。

慢性纤维化病变阶段的肺组织变化为广泛肺泡纤维化、肺泡间隔增厚，肺泡萎缩，血管内壁增厚、玻璃样变和硬化，管腔狭窄或阻塞致使气体交换功能降低和肺动脉压力增高。若继发肺部感染可促进放射性肺纤维化，也是导致死亡的重要诱因。

放射性肺炎的发生、肺部损伤的严重程度与放射面积、放射量、放射速度和放射的方法均有密切关系。一般在5周内放射量阈值在25Gy的常规照射量较为安全。放射剂量在6周内20Gy极少产生放射性肺炎，在相同时间内，剂量超过40Gy,放射性肺炎发生率达100%,放射量超过60Gy,可引起严重肺损伤。放射量越大，发生率越高，肺的损伤越严重。以同样大的剂量作大面积照射治疗引起的肺组织损伤远较肺局部照射为严重，照射速度越快，越易产生肺损伤。

其他影响因素如个体对放射线的敏感性，肺部的原有疾病如肺炎、慢性支气管炎、肺气肿、肺间质性疾病等或第2次放射性照射均易促进放射性肺炎的发生。甲状腺癌、咽喉部肿瘤放射性治疗，包括频繁的CT检查也可以引起肺损伤，产生放射性肺炎。老人和小孩对放射性治疗的耐受性差。化学疗法所用药物（如博来霉素）引起的肺毒性可能加重放射性肺的损害。

检查化验

实验室检查可有轻度白细胞增高。血沉加快。动脉血氧分压低于正常。

X线表现多数于停止放射治疗1-3个月后出现，肺部始有异常表现。急性期在照射肺野出现片状或融合成大片、致密的模糊阴影，照射范围呈毛玻璃样表现，其间隐约可见网状阴影，与支气管肺炎或肺水肿极相似。慢性期产生肺纤维化，呈网状、条索状或团块状收缩阴影，主要分布于肺门或纵隔两侧及其他放射肺野。由于肺纤维收缩，气管、心脏移向病侧，同侧膈膜抬高，正常肺组织产生代偿性肺气肿。发生肺动脉高压时，表现为右肺下动脉横径增厚，肺动脉段突出或右心肥大。常伴胸膜腔积液征，偶见自发性气胸。

肺功能改变：肺放射性肺炎和纤维化都引起限制性通气功能障碍，肺顺应性减低，伴通气/血流比例降低和弥散功能减低，导致缺氧。有时胸片尚未发现异常，而肺功能检查已显示变化。

临床表现

轻者无症状。可在放射治疗后立即出现刺激性咳嗽，多数在放射治疗2-3个月后出现症状，个别在停止放射治疗半年后出现刺激性干咳，活动后加剧，伴有气急，心悸和胸痛。不发热或低热，偶有高热，体温高达40℃。放射性损伤产生肋骨骨折，局部有疼痛。放射性食管炎可产生吞咽困难。随肺纤维化加剧逐渐出现呼吸困难。易发生呼吸道感染而使症状加重，出现发绀。

体检可发现胸部放射局部的皮肤萎缩变硬。多数肺部无阳性体征，肺内纤维化广泛时呈端坐呼吸，呼吸音普遍减弱，可闻及捻发音或爆裂音。继发细菌感染可出现干、湿啰音。偶有胸膜摩擦音。伴发肺源性心脏病则可出现颈静脉充盈、肝大及压痛，全身水肿等右心衰竭的表现。

由于放射性肺炎和肺纤维化，肺顺应性下降，肺活量、肺总量、残气量、第一秒用力呼气量减少，表现为限制性通气障碍。通气/血流比例降低，气体弥散障碍，导致低氧血症。肺功能检查可早期发现本病。往往早于胸片的发现。

诊断

根据放射治疗史，干性呛咳，进行性气急和胸部X线有炎症或纤维化改变可作出诊断，但应与肺部肿瘤恶化和转移性肿瘤相鉴别，以免误诊断续放射治疗；可造成死亡。医学教。支气管粘膜上皮经照射后常引起细胞间变，应与癌肿细胞慎加区别。

鉴别诊断

急性放射性肺炎应与下列疾病相鉴别，要点是结合病因、病史、临床表现、多项检查等综合判断。

1.非放射性肺炎：包括肺炎支原体肺炎、肺炎球菌性肺炎、葡萄球菌肺炎、克雷白杆菌肺炎以及某些抗癌药物如博来霉素等所致药物性间质性肺炎等；

2.肺结核；

3.肺部肿瘤：包括原发性支气管肺癌和肺部转移性肿瘤。

治疗

一旦发现放射性肺炎，应立即使用肾上腺皮质激素控制炎症。急性期可用泼尼松（强的松）（每天每公斤体重1mg），待症状消失后逐渐减量，疗程视病情而定，一般不少于6周。抗凝疗法对防止小血管栓塞有效。氧气吸入以改善低氧血症。伴细菌感染，选用有效抗生素，控制感染。支持疗法以及止咳，解热药的辅助治疗十分重要。

预后

轻度急性放射性肺炎给予肾上腺皮质激素和支持疗法，肺内炎症可自行吸收消散。严重广泛纤维化和治疗反应不佳者，可发生呼吸衰竭和心力衰竭而死亡。

预防

严格掌握放射总剂量及其单次剂量分配、照射野大小。乳腺癌作放射治疗，最好作切线投射，尽量避免肺部的损伤。在放射治疗过程中，应严密观察患者有无呼吸道症状及体温升高。X线检查发现肺炎，应立即停止放射治疗.