JNS：BMP脊柱融合术后炎症反应可致邻近血管粘连
2013-07-18 紫川秀第二 dxy
脊柱融合术中使用rhBMP-2蛋白可以促进骨诱导生长，提高融合节段的成功率。研究报道显示，BMP使用和髂骨植骨效果相当，甚至更好[3,4]，其应用可以减少髂骨取骨部位并发症，减少手术时间和术中失血，降低术后住院周期等。目前BMP的主流产品是美敦力公司开发的infuse，FDA批准其应用的适应症是ALIF，但在临床上，该产品被广泛应用于前路及后路手术中。 尽管BMP存在较多优点，但其也存在
脊柱融合术中使用rhBMP-2蛋白可以促进骨诱导生长，提高融合节段的成功率。研究报道显示，BMP使用和髂骨植骨效果相当，甚至更好[3,4]，其应用可以减少髂骨取骨部位并发症，减少手术时间和术中失血，降低术后住院周期等。目前BMP的主流产品是美敦力公司开发的infuse，FDA批准其应用的适应症是ALIF，但在临床上，该产品被广泛应用于前路及后路手术中。
尽管BMP存在较多优点，但其也存在较多应用后的并发症。如异位骨化，邻近节段融合，局部骨吸收，骨溶解[5,15]。有研究证实，RhBMP-2可以在局部组织中诱导炎症反应的发生，进而启动骨愈合的级联反应[16]。但是，RhBMP-2诱导的宿主炎症反应同时可以导致多种RhBMP-2相关并发症，如局部血肿，疼痛性神经根炎，软组织水肿等相关不良事件等[1,17,20]。
本文报道1例因腰痛行L4-5 TLIF，术中使用RhBMP-2填充cage进行椎间融合，1年余后因症状复发行前路翻修术时发现髂血管炎症粘连的病例。文章认为TLIF联合应用RhBMP-2较单独应用TLIF所造成的血管纤维和疤痕形成更为严重，而这一情况在后期行前路翻修手术时若没有警惕可能对患者的生命造成严重威胁。
病例报道
病史及查体：男性，63岁，难治性腰痛1年，合并神经源性的间歇性波形症状。疼痛向双下肢放射至脚踝，伴有肢体感觉麻木和刺痛感，但肌力无明显减弱。患者因疼痛而无法站直，当患者站立或坐下时疼痛加剧，平卧床上时疼痛减轻。患者无明显大小便功能障碍。既往患者行一次CABG手术，更换了5条冠脉血管，并植入过5个血管内支架。体格检查：双下肢肌力5级，轻触觉和针刺觉无减退。髋关节运动时无疼痛，双下肢直腿抬高试验阴性。影像学检查提示：在L4-5节段患者存在I级的脊椎前移，在L3-4及L4-5节段，腰椎狭窄最为严重。
第一次手术：行后路L3-5椎板切除，L2-5后外侧植入融合，L4-5 TLIF。在L4-5间隙内放置BMP，共计4.2mg。
第一次术后情况：患者术后间歇性跛行症状等到显著改善，机械性腰痛得到轻度改善。在接下来的1年半时间里，患者症状复发，保守治疗无效。疼痛严重影响了患者生活，行影像学检查提示患者腰椎存在多节段蜕变，其中L4-5为I级脊柱前移，L5-S1双侧椎间孔狭窄。此外在L4、L5椎弓根上发现了螺钉松动。提示在L4-5及L5-S1节段存在脊柱不稳定及假关节形成。经过讨论后建议行前后路联合翻修术。
第二次手术：手术计划先行L4-5，L5-S1节段前路ALIF，然后行后路T10-骨盆的后外侧融合（L1-2、L5-S1节段蜕变，L4-5假关节形成）。前路手术时，请血管外科医生从腹膜间隙入路剥离软组织，分离骨盆血管。分离过程中发现，髂血管在L4-5节段附近被形成的纤维和疤痕组织紧紧包裹在L4-5椎体附近。仔细分离髂血管将其从椎体上剥离，但在剥离过程中，髂血管撕裂，撕裂的髂血管壁嵌入到L4-5椎间隙内部，尽管术者采取了果断措施，夹毕了撕裂端上下的髂血管，但患者仍因失血过多而出现了心脏停跳。而后按照心肺复苏流程对患者进行抢救。在抢救过程中暂时夹毕肾下主动脉，以减少出血。经3个抢救周期后患者成功恢复心跳。抢救成功后将患者的髂静脉上下端结扎。患者总计失血5000ml，输血20单位红细胞，10单位血小板，10单位血浆。术中患者血流动力学尚不稳定，放弃后续脊柱手术。
第二次术后情况：患者术后12小时内没有脑干功能体征，瞳孔固定，放大。在心脏停跳3小时后进行了低温处理策略，术后第二天患者甚至改善，予拔出气管插管。术后第八天，患者行走出院，但神经功能无显著改善。术后患者存在持续的右侧后腹膜血肿感染，CT上测量约12.4cm厚，连续引流4周，并先后使用萘夫西林和阿莫西林进行抗感染治疗后，患者感染及血肿得到控制。患者术后左下肢存在持续1+度的水肿。
讨论：
脊柱前路手术的血管并发症较为少见，文献报道其发生率约在0-18%之间[6,8,9,18]，而一旦发生，结果可能是致命的。由Guito等人进行的研究发现，前路手术最常伤及的血管是静脉，其中以左髂总静脉最为常见[8]。这些损伤往往发生在复位过程中，但也可以发生在置入融合器或拔出临时固定的克氏针时。前路动脉血管损伤更为罕见，文献报道发生率仅为0-0.9%。血管损伤最常见的部位在L4-L5节段，因该部位动脉及静脉血管较多。表1列出了文献报道前路发生血管损伤的病例[8]。
表1：前路脊柱手术血管损伤文献报道资料总结
表2：BMP相关的腰椎术后并发症
本例患者，1年余前行后路腰椎手术，在融合过程中加入了RhBMP-2，在本次前路翻修术中发现髂静脉和L4-5椎体通过纤维及疤痕组织相粘连，尽管单独后路TLIF也会导致前方出现类似的疤痕组织，但根据作者的经验，这些疤痕组织往往较小。回顾性分析患者两次手术前的影像学资料发现：第二次手术前，CT及MRI已经有间接证据显示在L4-5节段椎间隙有纤维及疤痕组织的粘连（图1），在第一次术前及第一、二次手术间隙，L4-5椎间隙前的脂肪组织被骨赘形成替代，并且第一、二次手术间隙骨赘增生明显（图2,3），作者认为是因为第一次手术时加入的BMP从椎间隙渗漏至椎前组织，诱导了患者的炎症反应，从而形成了包裹血管的纤维和疤痕。
图1：第二次手术前，矢状位CT平扫及MR检查提示左髂静脉通过纤维及疤痕组织拈连在L4-5椎间隙上（圆圈）
图2：第一次术前矢状位MRI提示在L4-5椎间隙前有良好的脂肪信号影
图3：第一次术后当时（左），第二次术前CT（右），提示两次手术间隙，L4-5椎间隙广泛骨赘形成。
作者最后建议：所有脊柱外科医生，在应用BMP时需要对其潜在的并发症做到心中有数。只在必要时，必要处应用BMP，并且使用BMP达到最低有效剂量即可，以免过多的BMP渗出椎间隙，造成如本例的严重后果。
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我不是大夫，看到这个手术很震惊。人为什么不能通过正确的站姿、坐姿、走路的姿势把脊柱的S弯调整成婴儿的脊柱近似直线的大弓形态，从而打开椎关节间隙，让椎间盘受力均匀，使被挤压突出的椎间盘逐渐复位。腰椎病、颈椎病不就自然好了么。本人是一名太极教练，通过这种方式，已使多人缓解远离腰椎病颈椎病。
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