Lancet ：2型糖尿病人群筛查未能降低10年死亡率

　  10月4日欧洲糖尿病研究协会（EASD）年会上公布的一项非常大规模的英国研究显示，2型糖尿病人群筛查计划未能降低10年死亡率，包括全因死亡率及心血管、癌症和糖尿病相关死亡率。但研究者还发现，拒绝接受筛查的高危者在随访期间死亡的风险显着增高。

　　这项ADDITION剑桥研究在英国的32个普通诊所进行，涉及20,000多例具有2型糖尿病发病风险的患者。经过随机分组，27个诊所（筛查组）被要求对所有具有风险的患者进行大规模筛查，5个诊所（对照组）被要求不做任何筛查，而是根据最佳常规方案来诊断患者。

　　筛查组诊所向高危者发出筛查邀请。分步筛查包括毛细血管血糖和血红蛋白A1c测定及验证性口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。对于进行OGTT的患者，还评估其体重指数（BMI）、腰围、血压和血脂等心血管危险因素。将收到提醒后仍不参加筛查的患者视为拒绝筛查者。

　　各组诊断糖尿病的患者均根据有关生活方式教育及调节、药物治疗、血压和胆固醇控制的全国共识指南来治疗。由国家统计办公室对所有患者（包括筛查者和未筛查者）随访10年，随访时间累计184,000人-年。

　　在16,000例符合筛查标准的患者中，15,000例被邀请接受筛查，11,737例（73%）参加第一阶段。466例患者被新诊断为2型糖尿病（占符合筛查标准组的3%）。未筛查组4,137例患者作为对照。患者的平均年龄为58岁；大部分（64%）为男性。平均BMI为30.5 kg/m2。约半数患者正在服用降压药，4%~5%正在服用激素。

　　随访10年时，筛查组和对照组的死亡例数分别为1,532例（10.5例/1,000人-年）和377例（9.9例/1,000人-年），差异不显着。筛查组和对照组的心血管死亡例数分别为482例（3.3例/1,000人-年）和124例（3.3例/1,000 人-年），癌症死亡例数分别为697例（4.8例/1,000人-年）和169例（4.4例/1,000人-年），糖尿病相关死亡例数分别为75例（0.5例/1,000人-年）和16例（0.4例/1,000人-年），其他原因死亡例数分别为353例（2.4例/1,000人-年）和84例（2.2例/1,000人-年），所有这些差异均不显着。

　　然而，筛查组中拒绝筛查者的10年死亡率比对照组患者高62%，参加筛查者的10年死亡率比对照组患者低17%。

　　大部分拒绝筛查者为较年轻的肥胖男性，这些患者服用降压药的比例也较低。研究者表示，考虑到这类患者的死亡风险显着较高，因此应对其进行针对性筛查而不是普查。将重点放在识别那些疾病可被诊断的患者上面，并根据最佳常规治疗方案进行治疗，可能是最佳的做法。

　　专家评论

　　临床内分泌科医生Paul S. Jelllinger指出，虽然该研究显示筛查组“糖尿病高危者”的10年糖尿病、癌症或心血管相关死亡率并未比未筛查组显着降低，但该研究对“高危”的定义和仅将死亡率作为观察指标的做法有待商榷。该研究仅根据年龄、性别、BMI及激素和降压药的使用情况来识别未诊断糖尿病的高危者。而用于识别高危者的因素应该还包括：糖尿病家族史、胰岛素抵抗证据（如糖尿病血脂异常）、冠状动脉或大血管疾病和其他相关疾病（如多囊卵巢综合征、非酒精性脂肪肝病、微量白蛋白尿）史，以及周围神经病变证据。此外，一些种族和地区的人群发生糖尿病的风险显着偏高，因此该研究的结果可能无法准确外推至其他人群。通过增加上述因素来定义高危更有助于提高筛查的益处。从个人临床经验来看，在患有上述疾病的患者中，特别是在具有冠状动脉疾病史或糖尿病家族史的患者中，通常同时存在糖耐量受损和既往糖尿病未被诊断的情况。

　　在观察指标方面，该研究仅观察了死亡率，而未观察与糖尿病微血管并发症相关的发病率，导致研究结果存在局限性，因为微血管并发症与血糖控制密切相关，一项旨在降低微血管疾病的筛查计划对生活质量和成本效益的提高均有显着益处。

　　另外，了解各种可能增加糖尿病风险的疾病将有助于提高糖尿病前期和糖尿病的检出率。这两种血糖异常状态的患者可出现共同的微血管和大血管并发症，这方面的结果是单纯探讨死亡率不一定能观察到的。

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