血培养报告流程及分级报告解读

血培养阳性是细菌和/或真菌血流感染确诊的重要依据，对临床其他感染的诊断也具有重要价值。血流感染是一种严重的感染性疾病，死亡率较高。实验室正确及时的血培养报告，以及临床根据报告进行有针对性的抗生素治疗（靶向治疗），对于改善患者预后非常重要。血培养的报告流程较为复杂，报告内容多样，现对血培养的报告作一些总结及分项解读，为临床提供有效信息。

一、血培养的分级报告

血培养瓶送检微生物室后，将采用血培养仪培养和检测。如血培养仪检测到有微生物生长，则报警提示，工作人员立即取出报阳的血培养瓶，抽取培养物进行革兰染色，革兰染色结果在1小时内作为初次鉴定（初鉴）结果进行报告，即血培养一级报告（危急值）。同时接种平板进行分离培养（目的是获得单个菌落用于后续菌种鉴定和药敏试验）。一般细菌培养大多需十余小时，长出菌落后，通过微生物质谱检测方法进行菌种鉴定，菌种报告为血培养二级报告（本实验室暂未进行二级报告）。鉴定后根据细菌种类进行相应的抗生素药敏试验，结果需要8-24小时，菌种及药敏结果为血培养的三级报告。血培养流程图如下：

二、分级报告及其报告内容解读

血培养一级报告

多数可能情况为：见革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、革兰阳性链球菌、革兰阳性杆菌、疑似酵母菌、真菌菌丝等。血培养一级报告是血培养最先出的结果，也是危急值报告，对其正确的理解有助于临床快速经验使用抗生素。对报告单上常见结果进行如下说明：

见革兰阴性杆菌：血培养检出革兰阴性杆菌，一般为致病菌，污染机会较少。据全国血流感染细菌耐药监测联盟(BRICS)报道，我国70%以上的血流感染致病菌为革兰阴性杆菌，排在前两位的菌种分别是肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，我院近两年数据与此一样。在不同科室、不同人群菌种分布可能存在差异。

见革兰阳性球菌：革兰阳性球菌中，常见的致病菌是金黄色葡萄球菌。需注意的是，血培养常见的污染菌如表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌和微球菌属同样为革兰阳性球菌，这类细菌虽然也可能是血流感染的致病菌，但需要排除污染的可能。

见革兰阳性链球菌：通常来说，如果镜下见革兰阳性链球菌，污染的可能性较小，一般为致病菌。常见菌包括粪肠球菌、屎肠球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、无乳链球菌等。粪肠球菌、屎肠球菌多见于尿路感染、胆道感染、腹腔感染。草绿色链球菌是心内膜炎的常见致病菌。肺炎链球菌是社区性肺炎的常见致病菌。无乳链球菌是新生儿血流感染的重要致病菌，母亲生殖道携带该菌是感染的风险因素。

见革兰阳性杆菌：血培养常见的革兰阳性杆菌有纹带棒状杆菌、需氧芽胞杆菌属、部分厌氧菌、诺卡菌属、产单核李斯特菌等。纹带棒状杆菌、需氧芽胞杆菌属一般污染的可能性大，但如果多瓶血培养均检出该菌也需考虑致病菌。部分厌氧菌主要有产气荚膜梭菌、丙酸杆菌属，产气荚膜梭菌多见于外伤。诺卡菌属一般为致病菌，多见于长期慢性感染者，同时需要关注患者是否有肺部感染，脑脓肿等。产单核李斯特菌是明确的致病菌，可见于新生儿、孕产妇、社区感染来源合并神经感染症状等患者。如果怀疑该菌，对于新生儿感染患者，一般为母婴传播。

见疑似酵母菌：酵母菌一般为致病菌，污染的可能性较小。常见的致病菌为白假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌、季也蒙假丝酵母菌等假丝酵母菌属真菌，以白假丝酵母菌最为常见（>30%）。近年来，非白假丝酵母菌逐年升高。新生隐球菌同样是血流感染的重要致病菌，可同时合并肺部感染、脑膜炎等。

见真菌菌丝：丝状真菌很少入侵血液，血培养见真菌菌丝在我们医院多见于马尔尼菲篮状菌，其他医院有报道的丝状真菌有镰刀菌、丝孢菌等，均较为少见。由于马尔尼菲篮状菌可导致全身播散性感染，所以血培养检出该菌需同时关注患者有无其他部位感染灶，如皮肤、肺、骨骼、中枢系统等。

血培养二级报告

二级报告可以明确菌种名。不同病原菌导致的血流感染存在不同特征，不同病原菌的耐药谱也各不相同，因此可以进一步为临床抗感染治疗提供依据。这里介绍几种最常见的致病菌。

大肠埃希菌血流感染：大肠埃希菌是最常见的血流感染病原菌，多导致社区感染，医院获得性感染也较多。其感染灶最常见于尿路感染，其次为胆道感染、腹腔感染、肺炎等。大肠埃希菌无天然耐药的抗生素，对碳青霉烯耐药率较低(<5%)，但产超广谱β内酰胺酶携带率较高(>50%)，不同患者需评估是否存在产酶的风险因素，如高龄、抗生素使用、有住院史、基础疾病等。

肺炎克雷伯菌血流感染：肺炎克雷伯菌在社区和医院获得性血流感染均较为常见，可能的感染来源为肺部感染、尿路感染、肝脓肿、胆道感染等。此外，需关注患者如果有糖尿病，且菌株为高毒力肺炎克雷伯菌（报告实验意见中可见备注），需警惕侵袭性肺炎克雷伯菌综合征的发生，患者可能同时出现肝脓肿、肾脓肿、脑脓肿、眼内炎等多部位感染。一般来说高毒力肺炎克雷伯菌导致的社区重症感染，如果排除前期入住ICU病史，则敏感抗生素较多。肺炎克雷伯菌是医院获得性血流感染的重要致病菌，尤其多见于ICU、血液科等科室。碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKPN）检出率较高（我院部分科室超过50%），尤其需警惕高毒力CRKPN血流感染出现，这类患者死亡率很高。

金黄色葡萄球菌血流感染：该菌导致的血流感染的感染灶或迁徙灶多见于皮肤感染、重症肺炎、感染性关节炎、骨髓炎、感染性心内膜炎等。部分菌株毒力较强，可导致侵袭性感染，可合并烫伤样皮肤综合征。金黄色葡萄耐药率较高，苯唑西林耐药菌株，即MRSA较多（近两年我院检出率30-45%）。

以上三种细菌在血流感染的致病菌中占比近50%，对于不同病原菌导致的血流感染，需考虑不同病原菌的感染特征、可能的感染灶、并发症，同时评估患者多重耐药菌的感染风险，结合不同菌的耐药谱及天然耐药情况先行经验用药，在药敏结果出来后进一步有针对性用药。

血培养三级报告

完成菌种鉴定后，实验室将根据菌种进行相应的抗生素敏感试验，药敏结果出来后，经过审核无误或经过复核试验后发放最终报告，即为三级报告。

三、血培养报告及报告单上内容解读

血培养阴性报告

1.涂片镜检和培养均为阴性结果，目前实验室血培养培养时间为5日，因为引起血流感染的多数细菌可以在培养5日内检出，但部分特殊慢生长病原菌可能存在漏检，如布鲁菌属、新生隐球菌、马尔尼菲篮状菌、诺卡菌属、巴尔通体等。对于临床高度怀疑此类感染的患者，可在送检时告知微生物室延长培养时间。另外常规血培养一般无法检出的微生物有：病毒、支原体（除外人型支原体）、衣原体、阿米巴等，如果考虑这类微生物感染，建议采用其他检测手段明确病原。

2.估计采血量及建议最佳采血量，该项内容位于报告单下方的“实验室意见”栏。我室使用的血培养瓶成人最佳采血量8-10 mL，儿童最佳采血量1-3 mL。采样不规范，如采血量过多或过少均可能出现假阴性的情况。目前我院成人血培养采血量超过最佳采血量的情况较多，血液中的免疫因子或可能存在的抗生素使假阴性的可能性增加。

血培养阳性报告

1.初鉴结果：即血培养物直接涂片、革兰染色、镜检结果，为前文所述的一级报告和危急值报告，实验室会电话通知到病房，在His系统可查见报告但不能打印报告。

2.涂片镜检和菌种鉴定结果：为前文所述的二级报告。

3.药敏试验结果：菌种鉴定和药敏试验结果为前文所述的最终报告。也有某些菌种无药敏结果，如检出布鲁菌属、蜡样芽胞杆菌、产单核李斯特菌、脆弱拟杆菌、马尔尼菲篮状菌、人型支原体、诺卡菌属等。无药敏结果的原因主要分为以下几类：①不需要做药敏实验，该菌耐药谱具有稳定性，对部分抗生素敏感率很高，如检出产单核李斯特菌、布鲁菌属等；②有药敏参考折点，但实验室目前未开展，如检出厌氧菌、诺卡菌属；③目前无参考的折点，无法开展药敏实验，如检出人型支原体。

4.估计采血量和报阳时间：该项内容位于报告单下方的“实验室意见”栏。报阳时间的意义在于：①报阳时间亦是患者预后的重要因素，同一病原菌，报阳时间越短，预示病人预后越差；②对常见污染菌的临床意义判断有参考价值。

血培养可能污染的报告

1.涂片镜检和菌种鉴定结果：已在实验室层面判断污染的可能性大，未进行药敏试验，最终报告仅报告涂片镜检结果和菌种鉴定结果。一些特殊情况，如新生儿、可能存在免疫力低下的病人等，实验室会与临床医生沟通，在临床层面判断该菌感染的可能性大小，再决定是否进行药敏试验。

2.估计采血量、报阳时间、实验室层面判断的情况：该项内容位于报告单下方的“实验室意见”栏。一般来说报阳时间超过48小时，当日送检多瓶只有单瓶报阳，检出血流感染常见污染菌（如表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌等），在实验室层面判断：污染的可能性大。此种情况报告“单日单瓶检出该菌，请结合临床综合判断”。

总之，血培养的分级报告每级各有其价值，报告单中的各项内容都非常重要。在实验室电话通知临床血培养危急值（初鉴报告）后，一般24-48小时会发放最终报告。另外，明确有血流感染后，针对原发感染部位和迁徙感染部位的诊治对病人的预后也非常重要。

参考文献

[1]血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识, 2022.

[2]2016至2017年全国血流感染细菌耐药监测(BRICS)报告, 2021.

[3]全国细菌耐药监测网2014-2019年血标本病原菌耐药性变迁, 2021.