刘效群教授：如何为卵巢子宫内膜异位囊肿患者提供最佳的生殖策略？

【编者按】

卵巢子宫内膜异位囊肿（OMA）约占子宫内膜异位症（EMs）的46%，呈进行性破坏卵巢储备功能、合并不孕、术后易复发等特性，约25%的女性不孕患者患有OMA。那么应该如何保护OMA患者的卵巢储备功能？如何为其提供最佳生殖策略？本文中，河北生殖妇产医院刘效群教授对OMA患者的生殖策略进行了详细的介绍。

一、OMA对卵巢储备功能的影响

OMA会降低患者的卵巢储备功能，使卵子数量减少、质量下降。一项纳入17项研究的荟萃分析显示：OMA患者的抗苗勒氏管激素（AMH）显著低于卵巢正常或患有卵巢良性囊肿的女性。更有相关研究显示：双侧或OMA直径大的患者较单侧及囊肿直径小的AMH更低；不经任何治疗的OMA患者，AMH会随着疾病的进展不断下降。

OMA导致卵巢储备功能减退的机制

• OMA形成时通过拉伸皮质导致结构改变及血液循环障碍，使受累原始窦卵泡计数（AFC）下降。

• 异位病灶中甾体激素的合成与代谢改变了卵巢的生理功能，进而影响卵巢储备功能。

• OMA患者的壁层颗粒细胞及卵丘颗粒细胞中凋亡因子高表达，细胞自噬活动增加，线粒体数目及ATP酶mRNA低表达，影响卵母细胞的质量。

• OMA囊液富含炎症因子、铁、活性氧及促溶酶等生物活性物质，抑制血管生成，使卵巢皮质纤维化，窦卵泡密度呈局灶性降低，维持窦卵泡生存的特异性间质丢失，使窦卵泡提前凋亡并影响卵泡的成熟。

• OMA患者的卵母细胞内16种基因的功能显著失调，影响了甾体类激素的代谢、生物合成、氧化应激反应及细胞生长调节等多种通路，对卵子质量均会产生负面影响。

• 异位囊肿的内膜泌乳素（PRL）分泌增加，高水平的PRL直接渗入卵泡液中，抑制卵泡成熟。

• OMA卵泡液的改变，会破坏卵冠丘细胞的功能，从而损害卵母细胞的质量。

二、OMA对生育力的影响

1、盆腔粘连：影响排卵、拾卵及卵子输送；

2、卵巢储备功能及卵子质量下降；

3、avβ-3、LIF、HOXA-10、钙黏素等表达均下降，影响子宫内膜容受性；

4、腹水中高度活化巨噬细胞分泌白介素、肿瘤坏死因子和干扰素等免疫细胞因子，对卵子、精子、受精卵和胚胎均有负面影响；高浓度前列腺素，刺激子宫收缩及输卵管异常蠕动，受精卵到达宫腔的时间与子宫内膜不同步，导致种植率下降；

5、由于痛经、性交痛，导致同房频率及质量下降。

三、OMA合并不孕症的生殖策略

（一）治疗争议

目前，OMA合并不孕症的治疗方法主要包括手术、辅助生殖技术（ART）和药物治疗，但治疗最优选择尚存在争议。

• 有专家认为，腹腔镜囊肿切除是首选的一线治疗，术后可缓解疼痛、提高生育率（＞50%）。手术指征需要综合考虑患者的年龄、症状、短期内是否有妊娠意愿、手术史、是否有ART指征等；

• 也有专家认为，OMA囊性结构与正常卵巢组织之间没有囊壁，每次手术都有破坏卵巢储备功能的风险。因此，首选缩短妊娠时间的治疗，手术和IVF成功率相似，后者有望更早取得成功；

• 有专家提出，IVF应该是治疗OMA合并不孕症的首选，IVF前明确诊断可提供更好的受孕机会。除有干扰患者目前生活的疼痛、超声发现囊肿的快速生长或恶性肿瘤的超声特征时，IVF前不应进行OMA手术。

（二）OMA管理

8项指南回顾性比较、ESHRE及中国指南提出：

1、腹腔镜囊肿切除术在降低痛经、性交困难、囊肿复发和需要进一步手术干预方面优于引流；囊肿切除或消融术会降低卵巢储备功能，对生育力有负面影响，较大、复发或双侧OMA的风险更甚，因此建议术前检测AMH。消融术是二线治疗，原则上不推荐药物治疗，GnRH-a可作为IVF或手术前的降调治疗。

2、影像学结果阴性和/或经验性治疗不成功，综合考虑疼痛、年龄、手术史、是否存在其他不孕因素、卵巢储备功能和EFI，可以选择腹腔镜手术进行诊断和治疗。

3、腹腔镜囊肿剥除术是OMA诊断的“金标准”和首选治疗方式，但术后影响患者的卵巢储备功能和生育力，对术者要求高，需要注意止血方式的选择。

4、成功的手术不仅需要切除异位囊肿，还要维持卵巢功能和未来的生育潜力。

5、OMA的管理已向更加保守的方向发展。

6、疑似EMs合并不孕，尤其是OMA，建议评估卵巢储备功能后行宫腹腔镜联合手术，术中尽量保护卵巢功能；复发性OMA合并不孕，不主张反复手术，建议直接行IVF-ET；＞35岁、男方精液异常、配子运输障碍或有其它ART适应证，疑似OMA，建议直接行IVF-ET。

7、ART治疗不会加重EMs的症状、进展或复发。未计划妊娠，术后建议长期激素治疗，是疼痛及相关症状复发的二级预防。

8、OMA对卵母细胞质量和数量产生负面影响，但不影响接受IVF/ICSI患者的妊娠结局。在IVF/ICSI前，手术切除OMA可以部分改善卵母细胞的成熟度和受精率，但不影响妊娠结局，反而对卵巢储备功能产生不利影响。

（三）生殖策略

1、单/多发（单/双侧/直径小）OMA、年轻、输卵管通畅者，期待自然妊娠或AIH；

2、单/多发（单/双侧/直径大）OMA、年轻/卵巢储备功能好/疼痛者，可以考虑手术，需要保护卵巢的皮质，术后尽快妊娠，不建议术后长时间应用GnRH-a；

3、单/多发（单/双侧/直径小/大）OMA、＞35岁/DOR者，先采取IVF，进行全胚冷冻，依据是否疼痛、实验室指标等决定是否进行手术或穿刺，移植前应用GnRH-a可抑制异位病灶、降低CA125等指标，择期进行冻融胚胎移植（FET），如各项检查指标正常，可选择自然周期（NC）或人工周期准备（HRT）子宫内膜后行FET；

4、囊肿＞4 cm或输卵管积水，且存在DOR者，先行IVF，全胚冷冻后，进行手术或输卵管栓塞术，应用GnRH-a降调/自然周期/HRT准备子宫内膜后再行FET；

5、复发OMA，且囊肿直径大者，先穿刺减压再行IVF，全胚冷冻，GnRH-a降调节后行FET，谨慎再次手术。

小结

腹腔镜手术是OMA一线治疗，可以明确诊断，以及对生育力进行评分。依据年龄、卵巢储备功能情况、疼痛等决定是否行腹腔镜手术，术中应保护病灶邻近的卵巢组织，注意凝血方式的选择。

ART对存在DOR、高龄、手术复发、生育力评分较低等ART指征者是首选，可以缩短妊娠时间，无需为提高活产率先行腹腔镜手术和长时间使用GnRH-a。

术前联合应用GnRH-a可缩小病灶，降低复发。术后是否使用不影响妊娠结局，不应使用抑制卵巢功能的药物来治疗以提高生育力。

OMA的管理已向更加保守的方向发展，最佳生殖策略应遵循保护卵巢储备功能、缩短妊娠时间的原则。