胸廓出口综合征的 3 个特殊试验和 4 个相关因素

一、臂丛、锁骨下动脉和锁骨下静脉的走行

臂丛(C5~T1)、锁骨下动脉和锁骨下回流静脉，统称为神经血管束。它们从颈部出发，经过位于锁骨和第1肋之间一个叫作胸廓出口的小空间，然后才到达上肢和手。

臂丛和锁骨下动脉穿过前斜角肌和中斜角肌之间形成的斜角肌间隙。注意锁骨下静脉一般不穿过这个斜角肌间隙，相反，它通过邻近的前斜角肌，并在第1肋上形成一个自然的凹槽供静脉通过。

这三个结构继续下行(即使静脉开始返回)穿行过第1肋上、锁骨下及胸小肌下的位置。毫无疑问，这些脆弱的组织可以在途经的任何部位被挤压。

由于这些组织既有神经组织又有血管组织，患者可能出现疼痛、麻木、刺痛、感觉异常或对温度变化的敏感性降低等症状，甚至出现肩部、上臂前臂、手掌和手指的肿胀。

二、胸廓出口综合征

关于胸廓出口综合征(TOS)的描述最早见于1861年。

一名26岁的女性出现了左臂的疼痛和缺血表现，尽管当时没有X线检查，但医生还是诊断出这位患者的症状由颈肋(C7椎体横突的异常突起)引起。

最终Holmes Coot医生成功地切除了患者这根多余的肋骨。

胸廓出口综合征有 3 种不同类型

• 动脉型，由锁骨下动脉受压所致

• 静脉型，由锁骨下静脉受压所致。

• 神经型，由臂丛受压所致

研究发现，非特异性神经源性胸廓出口综合征可能占胸廓出口综合征病例的85%，常累及尺神经(C8/T1)区域。

尺神经起源于C8、T1这两个节段的根部，从这些节段又细分出皮神经(支配皮肤感觉)，即上臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经。

C8和T1的皮节主要影响上臂和前臂内侧、手的小鱼际肌区及小指和环指的一半(尺侧)区域。

锁骨下动脉受压(注意这种情况非常罕见)通常与颈肋或第一肋异常引起的动脉狭窄有关，有可能在受压部位以外形成动脉瘤。

手部寒冷和血供减少(锁骨下动脉压迫)很可能是刺激了血管的交感神经导致的，而不是锁骨下动脉本身的狭窄引起的。

患者可能会出现以下症状：

• 突然出现手部疼痛和无力、手臂疲劳和麻木、手指刺痛；

• 手指感到冰冷和苍白、感觉减退，手臂和手有伤口，会愈合得非常慢。

如果怀疑压迫到了锁骨下动脉，建议立即转诊。

由于血液流向甲床的速度很慢，甲床毛细血管再充血试验会显示低的再充血率。或者进行艾伦(Allen)试验(测试血液流向手部的速度)时，呈现阳性体征。

三、特殊试验

1.艾伦试验

体位：坐位。

方法：

• 被动抬起患者手臂，让患者快速握拳3~5次。这一动作将阻止血液流向手部。

• 患者紧握拳头，同时按压其手腕桡侧和尺侧动脉。

• 放下患者的手臂，让他们张开拳头，同时仍然按住两侧动脉。

• 首先，释放桡动脉，注意毛细血管再充盈所需的时间。

• 重复整个过程，但此次释放尺动脉并测量毛细血管的再充盈时间。

艾伦试验是一种动脉血管充盈试验，用于患者的远端动脉疾病，排除手部存在刺痛和麻木症状。通过压迫远端动脉和握拳，有效地将血液从手部排出。

然后，通过释放一条动脉，测量手部血液再灌注时间，并与正常值进行比较，从而判断各动脉灌注的有效性。

艾伦试验有一个重要的缺陷，即手掌浅弓动脉(来自尺动脉)的血液更接近表面，因此比深弓动脉(桡动脉)的血液更容易“充满”。

2.艾德森试验（深呼吸试验）

体位：坐位。

方法：

• 在患者患侧手臂定位并测量桡动脉脉搏。

• 要求患者将头部转向患侧，并将头部和颈部向后伸展。

• 外旋患者肩部，外展90°，水平外展10°。

• 从这个体位开始，让患者深吸气并保持，如图所示，同时继续监测脉搏。

• 询问患者是否感到手臂或手有任何变化。

艾德森试验增加斜角肌的张力，可能会压迫神经血管束。

Gillard等人报道说，艾德森试验是胸廓出口综合征常用检查中较灵敏的测试之一，有85%的阳性预测值。在该研究中，桡动脉搏动消失或症状重现，都是阳性结果。

艾德森试验阳性提示应评估斜角肌并针对其张力过高和扳机点进行治疗。

3.上臂缺血试验(Roos test)

体位：坐位

方法：

• 指导患者肩外展、外旋至90°，屈肘至90°，即所谓的投降姿势。

• 取此体位，嘱患者握紧拳头，缓慢张开手，每2~3 秒 1 次。

• 继续试验 3 分钟，或直至患者因疼痛不能继续试验。

根据 Gillard 等人的观点，上臂缺血试验阳性是指手臂、肩部、胸部或颈部疼痛的再现；四肢麻木或刺痛或无法握紧拳头。

Roos认为最具特异性的阳性结果是由于疼痛而无法继续完成 3 分钟的握拳。

四、相关因素

1.颈肋和胸廓出口综合征

正常肋骨由上向下与T1 胸椎至T12 胸椎相连，因此有12对肋骨。

然而，如果有一个异常结构位于T1或C7椎体水平处，即存在一根额外的肋骨，它被认为是导致胸廓出口神经血管受压的原因之一。

颈肋的形状可以表现为一个小的残端或一个从 C7横突伸出的全尺寸肋骨，甚至可以通过纤维软骨与第 1 肋相连。

一些额外的肋骨可以在标准X线片上看到，但不幸的是，由于不是所有额外的肋骨都有钙化，有些是看不到的，通常只有通过外科手术才能发现。

2.前斜角肌综合征和胸廓出口综合征

加州大学神经外科主任 Howard C.Naffziger 认为前斜角肌是颈肋综合征患者神经血管受压异常的关键因素，并由此创造了前斜角肌综合征这个术语。

胸廓出口综合征是因为肌肉收缩、纤维化或肥大导致前斜角肌的痉挛和缩短。

斜角肌容易短缩的原因：

• 当我们出现焦虑时可能会用上胸部进行呼吸，而不是膈肌。

• 当出现头前倾和圆肩等异常姿势时，胸廓出口的结构可能就会受到影响并会在缩短的斜角肌内形成扳机点。

3.肋锁挤压综合征和胸廓出口综合征

从位置来看，锁骨平行于第1肋，这两个骨结构之间形成的空间狭小。

一个相对快速测试锁骨是否压迫下方肋骨的方法是采取军人姿势或“警察站岗”的姿势，如图所示：肩膀向后向下压的同时胸部挺起，双臂伸直。这种夸张的伸展姿势会牵拉并压迫神经血管束。

治疗师还可以在患者采取军人姿势的同时，触诊其桡动脉的搏动。如果这种姿势压迫神经血管束，则会加重患者的症状，可以推断是锁骨压迫到了第1肋。

然而，在个别情况下，胸小肌也可以参与压迫。

如果患者之前有过锁骨骨折，选择保守治疗进行修复，此时形成的骨痂可能是患者出现胸廓出口综合征症状的原因之一。

1998年，Plewa 和 Delinger 报道说阳性测试结果应统一考虑：桡动脉脉搏的消失是最不具有特异性的(最有可能是阳性，即使在无症状的患者身上)，其次是出现感觉异常，而最具特异性的则是出现上肢疼痛。

4.过度外展和胸廓出口综合征

肩关节的外展伴末端范围的屈曲运动与胸廓出口综合征密切相关。这种特殊的体位可能是患者每天或经常需要放置手臂的位置，也可能是这种持续的体位损害了神经血管束。

想象一个每天在建筑工地工作的电工，他负责安装和连接天花板上的电路，这意味着他每天都会长时间地将胳膊抬高举过头顶好几个小时。

尽管这个位置可能导致了患者的症状，但我们仍可以利用它来评估过度外展位是否会加剧胸廓出口综合征症状。

在这种外展、前屈体位，锁骨会靠近第1肋，且胸小肌也与此相关，因为神经血管结构直接穿过胸小肌及下方的肋骨。正是在我们所讨论的这个体位下，导致这些结构被挤压。

过度外展试验在患者坐位下进行。

• 将患者手臂保持在过度外展位，并触诊患者桡动脉。

• 在监测桡动脉脉搏变化的同时，询问患者是否感到任何症状。

• 监测脉搏时，需要保持该姿势至少30秒。

当手臂处于外展位时，胸小肌的肌腱被拉伸，可能会压迫腋动脉(延续自锁骨下动脉)，从而降低桡动脉搏动的强度，并可能诱发出症状。