盘点：近期NEJM值得一看的亮点研究
2016-09-10 MedSci MedSci原创
NEJM作为医学四大期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，梅斯医学小编整理了近期大家普遍关注的一些亮点研究，与大家分享，希望可以从中学习一些知识。【1】NEJM：阿达木单抗治疗非感染性葡萄膜炎——疗效与风险并存非感染性葡萄膜炎患者有失控性炎症的长期并发症风险，同时也会受到长期糖皮质激素疗法的不利影响。研究人员进行了一项试验，以评估阿达木单抗（作为保留糖皮质激素的药物）治疗非感染性葡萄膜炎患者的安
NEJM作为医学四大期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，梅斯医学小编整理了近期大家普遍关注的一些亮点研究，与大家分享，希望可以从中学习一些知识。
【1】NEJM：阿达木单抗治疗非感染性葡萄膜炎——疗效与风险并存
非感染性葡萄膜炎患者有失控性炎症的长期并发症风险，同时也会受到长期糖皮质激素疗法的不利影响。研究人员进行了一项试验，以评估阿达木单抗（作为保留糖皮质激素的药物）治疗非感染性葡萄膜炎患者的安全性和疗效性。
该跨国3期临床试验纳入了患有非感染性中间葡萄膜炎，后葡萄膜炎或全葡萄膜炎的成人患者。不管这些患者是否已接受泼尼松治疗2周或以上，均被纳入此研究。研究人员和患者并不知道研究组分配的情况。
阿达木单抗组治疗失败的平均时间是24周，安慰剂组是13周。在意向性治疗217例患者中，与安慰剂组相比，阿达木单抗组的患者有更少的治疗失败（危险比，0.50；95％置信区间，0.36至0.70; P<0.001）。关于三个二级终点（前房细胞分级变化，玻璃体混浊分级变化，以及最佳矫正视力的变化），阿达木单抗组患者的结果显著优于安慰剂组患者。接受阿达木单抗的患者发生不良事件和严重不良事件的概率更频繁（不良事件：每100人年1052.4 vs 971.7，严重不良事件：每100人年28.8 vs 13.6）。
在该试验中，与安慰剂相比，阿达木单抗可降低葡萄膜炎发作或视力障碍的风险，但会导致更多的不良事件和严重不良事件。（文章详见--NEJM：阿达木单抗治疗非感染性葡萄膜炎——疗效与风险并存）
【2】NEJM：去骨瓣减压术治疗外伤性颅内高压患者，预后较差
目前大家对去骨瓣减压术治疗难治性颅内高压患者临床结果的影响尚不清楚。
从2004年到2014年，研究人员随机分配408例、10至65岁、颅脑损伤和难治性颅内压增高（>25mm Hg）的患者接受去骨瓣减压术或接受持续的医疗护理。主要结果是在6个月时使用扩展的格拉斯哥预后量表（GOS-E）进行评级（8分量表，范围从死亡到“恢复良好”[无损伤相关的问题]）。研究人员基于比例优势模型的常规分析方法对主要结果进行分析。如果模型的结果不能被接受，这将表明GOS-E的分布有显著差异，研究人员将对结果进行描述性的报道。
两组患者（P<0.001）之间的GOS-E分布不同。比例优势假设被拒绝，因此该研究的结果为描述性报道。在6个月时，GOS-E分布如下：死亡，手术组的201例患者中有26.9％的患者死亡 vs 医疗护理组的188例患者中有48.9％的患者死亡;植物人状态，8.5％ vs 2.1％；较低的重度残疾（依赖他人护理），21.9％和14.4％；重度残疾（可独立在家），15.4％和8.0％；中度残疾，23.4％ vs 19.7％；恢复良好，4.0％ vs 6.9％。在12个月时，GOS-E分布如下：死亡，手术组的194例患者中有30.4％的患者死亡 vs 药物治疗组中179例患者中有52.0％的患者死亡；植物人状态，6.2％ vs 1.7％；较低的重度残疾，18.0％ vs 14.0％；重度残疾，13.4％ vs 3.9％；中度残疾，22.2％ vs 20.1％；恢复良好，9.8％ vs 8.4％。颅内压在25mmHg以上的患者随机分组后，手术治疗患者比药物治疗患者的时间更短（平均为5.0 vs 17.0小时; P<0.001），但不良事件发生率较高（16.3％ vs 9.2％，P=0.03）。
在6个月时，与药物治疗相比，创伤性脑损伤和难治性颅内高压患者接受去骨瓣减压术后会有较低的死亡率，但植物人状态率、较低的重度残疾率、重度残疾率较高。两组患者的中度残疾率和良好的恢复率相似。（文章详见--NEJM：去骨瓣减压术治疗外伤性颅内高压患者，预后较差）
【3】NEJM：最小残留病患者的福音——脐带血移植受益多多
在这项回顾性分析中，研究人员比较了582例急性白血病或骨髓增生异常综合征患者的数据，这些患者第一次接受了来自无关脐带血供者（140例），或HLA匹配的无关供者（344）或HLA不匹配的无关供者（98）提供的清髓性造血干细胞移植。
根据移植前微小残留病的状态，脐带血组和两个其他无关供者组之间的死亡和复发的相对风险是不同的。在微小残留病患者中，HLA不匹配组死亡的风险比脐带血组高（危险比，2.92; 95％可信区间[CI]，1.52至5.63; P=0.001）；HLA匹配组的死亡风险也高于脐带血组，但差异并不显著（危险比，1.69; 95％CI，0.94至3.02; P=0.08）。在没有微小残留病的患者中，死亡危险比较低（HLA不匹配组危险比，1.36; 95％CI，0.76至2.46; P=0.30；HLA匹配组的危险比为0.78; 95％CI，0.48至1.28; P=0.33）。在微小残留病患者中，两个无关组的复发风险显著高于脐带血组高（HLA不匹配组的危险比，3.01; 95％CI，1.22至7.38; P=0.02 ;HLA匹配组的危险比，2.92; 95％CI，1.34至6.35; P=0.007）。在没有微小残留病的患者中，这些关联性的幅度都较低（HLA不匹配组危险比，1.28; 95％CI，0.51至3.25; P=0.60；HLA匹配组危险比，1.30; 95％CI，0.65至2.58; P=0.46）。
该研究数据表明，在移植前有微小残留病的患者中，接受脐带血供者移植的患者总生存期和接受HLA匹配无关供者移植的患者是类似的，但显著高于来自HLA不匹配无关供者移植患者的生存期。此外，脐带血组比任一其它组复发的概率都要低。（文章详见--NEJM：最小残留病患者的福音——脐带血移植受益多多）
【4】NEJM：糠酸氟替卡松–维兰特罗治疗可降低COPD恶化率
慢性阻塞性肺疾病（COPD）的管理证据来自密切监测的疗效试验，这些试验中的患者都是在限制招募条件的基础上被选择出来参与研究的。因此有必要在更接近常规临床实践条件下进行随机试验。
研究人员在75个全科诊所进行了一项对照有效性试验，研究人员随机分配2799例COPD患者每日一次接受氟替卡松糠酸酯（剂量为100μg）和维兰特罗（剂量25μg）联合治疗（氟替卡松糠酸酯-维兰特罗组）或常规治疗（常规护理组）。
与常规治疗相比，氟替卡松糠酸酯-维兰特罗组的中度或重度病情恶化的发生率降低显著8.4％（95％可信区间1.1至15.2）（P=0.02）。每年与COPD相关的初级和二级护理接触率在两组间无显著差异。在时间-事件分析中，在第一次中度或重度恶化的发生率没有显著组间差异。在氟替卡松糠酸酯-维兰特罗组中，没有发生除肺炎以外的严重不良事件。其它严重不良事件数量在这两个组中是相似的。
在具有COPD病情加重病史的患者中，与常规治疗相比，氟替卡松糠酸酯联合维兰特罗每天一次的治疗方案可降低病情恶化率，并且没有更大的严重不良事件风险。（文章详见--NEJM：糠酸氟替卡松–维兰特罗治疗可降低COPD恶化率）
【5】NEJM：丙酸氟替卡松联合沙美特罗治疗儿童哮喘是否安全？
长效β受体激动剂（LABAs）已被证明会增加成人哮喘有关的死亡风险和儿童哮喘相关的住院风险。目前，同时使用吸入糖皮质激素和LABAs是否可以减轻这些风险还是未知的。该试验前瞻性评估了固定剂量的LABA沙美特罗加丙酸氟替卡松治疗儿童哮喘的安全性。
在6208例患者中，在丙酸氟替卡松-沙美特罗组和丙酸氟替卡松单独治疗组中，分别有27例患者和21例患者发生严重的哮喘相关事件（均为住院）；丙酸氟替卡松—沙美特罗 vs 单独丙酸氟替卡松治疗的危险比为1.28（95％可信区间[CI]，0.73至2.27），这表明丙酸氟替卡松—沙美特罗（P=0.006）具有非劣效性。在丙酸氟替卡松-沙美特罗组和丙酸氟替卡松单独治疗组中，分别有265例（8.5％）和309例（10.0％）患者发生一次严重的哮喘发作事件（危险比，0.86; 95％CI，0.73至1.01）。
在这项涉及儿童哮喘的试验中，固定剂量的丙酸氟替卡松—沙美特罗相关的严重的哮喘相关事件的风险，与单独丙酸氟替卡松相关的风险是相似的。（文章详见--NEJM：丙酸氟替卡松联合沙美特罗治疗儿童哮喘是否安全？）
【6】NEJM：布地奈德—福莫特罗可减少哮喘加重的风险
在一项由FDA批准的上市后安全性研究中，来自意大利的研究人员评估了在哮喘患者中，福莫特罗加布地奈德维持治疗是否增加了严重哮喘相关事件的风险。
在这项多中心、双盲、为期26周的研究中，研究人员随机分配12岁及以上的持续性哮喘患者（这些患者每天服用哮喘治疗药物，并在过去一年中有一至四次哮喘发作）接受布地奈德-福莫特罗或单独布地奈德治疗。有危及生命哮喘病史的患者被排除在外。
共有11693例患者接受随机分配，其中5846例被分配接受布地奈德-福莫特罗，5847例接受布地奈德。在布地奈德-福莫特罗组和单独布地奈德治疗组中，分别有40例和43例患者发生严重哮喘相关事件（危险比，1.07；95％可信区间[CI]，0.70至1.65）；布地奈德-福莫特罗被证明非劣效于布地奈德单独治疗。研究过程中，共发生两例哮喘相关的死亡事件，均发生在布地奈德-福莫特罗组中；其中一例患者经历了一次与哮喘有关的插管治疗。与单独布地奈德治疗相比，布地奈德-福莫特罗治疗组哮喘发作的危险性明显降低了16.5％（危险比，0.84; 95％CI，0.74至0.94; P=0.002）。
在中度至重度哮喘青少年和成人患者中，与布地奈德治疗相比，布地奈德-福莫特罗可减少哮喘加重的风险，两种治疗发生严重哮喘相关事件的风险是类似的。（文章详见--NEJM：布地奈德—福莫特罗可减少哮喘加重的风险）
【7】NEJM：简单血检可筛查婴儿胆道闭锁
最近，得克萨斯儿童医院（Texas Children’s Hospital）和贝勒医学院（Baylor College of Medicine）的医学研究人员找到了一种简单的血液测试方法来诊断检测新生儿的胆道闭锁（biliary atresia）及其它一些新生儿肝脏疾病。他们的研究发表在了最新一期的国际知名《新英格兰医学杂志》（NEJM）。
该研究的主要负责人之一、贝勒医学院和得克萨斯儿童医院儿科助理教授 Sanjiv Harpavat 博士评论说道：“胆道闭锁是一种致命的严重疾病，也是婴幼儿需要肝脏移植的最常见的原因。我们已经知晓早期诊断胆道闭锁在临床上非常具有挑战性。我们的这项新研究对筛查新生儿胆道闭锁的新方法提供了初步数据，并且显示该测试是非常准确的。如果我们的筛选方法在更大的研究中被证实，它可像例行其它疾病的新生儿筛选一样，被广泛用于筛选每个新生婴儿是否患有胆道闭锁。”（文章详见--NEJM：简单血检可筛查婴儿胆道闭锁）
【8】NEJM：Andexanet可有效对抗Xa抑制剂相关的急性大出血
在这项多中心、前瞻性、开放标签、单组研究中，我们评估了67名在使用Xa因子抑制剂18小时内出现急性大出血的患者。所有患者接受药丸型andexanet，随后2小时输注药物。在12小时内评估患者抗因子Xa活性的变化，同时评估临床止血效果。所有患者随后随访30天。47名患者的有效人群基线时期抗因子Xa活性值≥75纳克/毫升（或接受依诺肝素的患者≥0.5 IU/毫升）且已确定出血程度。
患者的平均年龄为77岁，大多数患者存在心血管疾病。出血主要是胃肠道或颅内出血。从急救部门就诊到给予andexanet快速推注的平均（±SD）时间为4.8±1.8小时。口服药物后，接受利伐沙班的患者其抗Xa因子活性从基线时期降低89%（中位值，95%可信区间[CI]，58-94），接受阿哌沙班的患者降低93%（95% CI，87-94）。2小时输液期间抗Xa因子活性的水平基本不变。在输液结束后四小时，接受利伐沙班的患者其抗Xa因子活性较基线时期降低30%，接受阿哌沙班抗的患者下降39%。输注十二小时后，有效分析中，37名患者（共47名）临床止血效果宣判为优秀或良好（79%；95% CI，64 - 89）。在30天的随访期间，12名（67名，18%）患者出现血栓事件。
总而言之，基于此初步分析的结果，andexanet首次口服和随后2小时输注可显著降低Xa抑制剂相关的急性大出血患者抗Xa因子的活性，有效止血率为79%。（文章详见--NEJM：Andexanet可有效对抗Xa抑制剂相关的急性大出血）
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阿达木单抗组治疗失败的平均时间是24周，安慰剂组是13周！！！
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总结的很全面！
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去骨瓣减压术治疗外伤性颅内高压患者，预后较差！！
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非感染性葡萄膜炎患者有失控性炎症的长期并发症风险！！！
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不管这些患者是否已接受泼尼松治疗2周或以上，均被纳入此研究！！！
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