不孕症是一种低生育力状态,指1对配偶未采取避孕措施,有规律性生活至少12个月未能获得临床妊娠。广义的不孕症包括不能妊娠和不能获得活产两个方面。世界卫生组织(WHO)将不孕症定义为有规律性生活、未采取任何避孕措施至少1年仍未受孕。
不孕症根据女方、男方既往有无与配偶的临床妊娠史可分为原发性和继发性不孕症;根据病因,又可分为女性因素不孕症、男性因素不孕症和原因不明不孕症。本文对女性不孕症的诊治思路进行了总结,供大家参考!(仅作为个人学习交流,不作为诊疗依据)
一、女性不孕症病因
女性因素不孕症病因主要包括排卵障碍和盆腔因素两方面,通过影响卵母细胞的生成、发育、排出、运送、受精,或胚胎的早期发育、着床等过程,进而导致不孕。
(一)排卵障碍
排卵障碍常见的原因有:
1.下丘脑性闭经或月经失调,包括:①进食障碍性闭经;②过度肥胖和消瘦、过度运动;③特发性低促性腺激素性低性激素性闭经;④Kallmann综合征、药物因素等。
2.垂体性闭经或月经失调,包括:特发性高催乳素血症、垂体腺瘤、Sheehan综合征、空碟鞍综合征等。
3.卵巢性闭经或月经失调,包括:①早发性卵巢功能不全,由染色体和基因缺陷的遗传因素、自身免疫性疾病、手术和放化疗导致的医源性因素等;②多囊卵巢综合征,表现为稀发排卵或月经稀发、临床和(或)生化高雄激素血症、代谢紊乱等临床特征;③Turner综合征,为45,X及嵌合型染色体异常;④先天性性腺发育不全;⑤功能性卵巢肿瘤,异常分泌雄激素和雌激素的内分泌性肿瘤。
4.其他内分泌疾病,包括:先天性肾上腺皮质增生症、Cushing综合征、肾上腺皮质功能减退症、甲状腺功能减退等。
(二)盆腔因素
盆腔因素主要包括:
先天性生殖系统畸形:包括苗勒管发育不全等。
子宫颈因素:包括子宫颈机能不全、其他子宫颈病变等。
输卵管及其周围病变:包括输卵管梗阻、输卵管周围粘连、输卵管积水、盆腔粘连等。
子宫体病变:包括子宫内膜病变、子宫肿瘤、宫腔粘连等。
子宫内膜异位症。
(三)原因不明不孕症
原因不明的不孕症(UI)是指经过不孕症相关的基本检查评估后仍然无法确定具体的病因。UI是一种生育能力低下的状态,属于排除性诊断,一般排除男性精液检查、子宫输卵管检查、排卵障碍等问题仍未能明确不孕病因的情况。可能的病因包括隐性子宫输卵管因素、潜在的卵母细胞或精子异常、受精障碍、胚胎发育阻滞、反复胚胎种植失败、免疫性因素等,但应用目前的检查手段无法确定。
目前,在国际上UI的诊断标准基本达成共识,如英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、美国生殖医学会(ASRM)、欧洲人类生殖与胚胎学学会(ESHRE)相关指南或共识中已制定了相同的Ul诊断标准,包括排卵功能评估、输卵管通畅度评估和男方精液分析三方面检查内容,其中对输卵管通畅度的确定可进行子宫输卵管造影(HSG)和/或腹腔镜评估检查。当这三方面基本检查结果无异常时可诊断Ul。
二、女性不孕症诊治流程
(一)病史采集
主要针对月经情况及相关的影响因素、婚育史、可能影响输卵管通畅度和盆腔环境的高危因素进行询问,初步判断是否存在排卵障碍或盆腔因素可能。
女性病史采集内容 |
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现病史 |
不孕年限、性生活状况、避孕方法及使用时间、心理、进食、体重改变史、有无发热、盆腹腔疼痛史、近期检查、诊疗的经过 |
月经史 |
初潮年龄、周期、经期、经量变化、末次月经时间、有无痛经及其伴随症状和严重程度、是否进行性加重 |
婚育史 |
婚姻情况、孕产史及并发症史 |
既往史 |
有无盆腔炎症性疾病史、有无盆腔或腹腔手术史、有无结核等特殊传染病、性传播疾病史、有无甲状腺疾病、自身免疫性疾病等全身性疾病史以及治疗情况、有无慢性疾病药物治疗史、有无过度运动史 |
个人史 |
有无吸烟、酗酒、服用成瘾性药物、吸毒史,职业以及特殊环境、毒物接触史 |
家族史 |
家族中有无近亲婚配,有无出生缺陷、遗传病、流产、不孕史 |
(二)体格检查
体格检查包括全身检查和妇科检查。
1. 全身检查:主要是指体格发育及营养状况,如身高、体重、体脂分布特征、嗅觉、第二性征、有无甲状腺肿大、皮肤改变等。
2. 妇科双合诊或三合诊检查:应明确外阴发育、阴毛分布、阴蒂大小、阴道有无异常分泌物;子宫颈是否光滑,有无异常分泌物;子宫位置、大小、形状、质地、活动度;附件区有无增厚、包块和压痛;直肠子宫陷凹及宫骶韧带处有无结节和触痛;下腹有无包块、压痛和反跳痛。
(三)辅助检查
需根据病史和体格检查的线索提示进行选择,包括盆腔超声检查、激素检测、输卵管通畅度检查和其他检查。
1. 盆腔超声检查:应作为女性因素不孕症患者的常规检查,推荐使用经阴道超声。检查内容包括:
(1)子宫位置、大小、形态、子宫肌层的结构、子宫内膜的厚度和分型:①子宫形态或结构异常,提示子宫畸形和发育异常的可能。②子宫壁的占位提示子宫肌瘤或子宫腺肌瘤的可能;占位的大小及与子宫腔的关系,子宫内膜线是否变形或移位,必要时可进行三维超声、MRI或宫腔镜检查。③子宫内膜形态异常或占位提示宫腔粘连、子宫内膜瘢痕化、子宫内膜息肉或黏膜下子宫肌瘤的可能。子宫内膜随卵泡的发育逐渐增厚,在成熟卵泡阶段厚度可达到9 mm。卵泡期的子宫内膜“三线征”清晰,为A型;排卵期的子宫内膜回声增强,“三线”依稀可见,为B型;黄体期的子宫内膜呈高回声征象,为C型。
(2)卵巢基础状态的评估:①测量卵巢的体积、双侧卵巢内直径2~9 mm的窦卵泡计数、优势卵泡的直径。正常双侧卵巢内直径2~9 mm的窦卵泡总数≥9个且单侧均<12个;1侧或双侧卵巢窦卵泡数≥12个为多囊卵巢的征象;双侧卵巢窦卵泡总数少于5~7个为卵巢功能减退征象,需要复查并结合其他指标综合判断。②确认卵巢内是否存在异常回声,如存在则需报告其性质、大小、与邻近器官的关系。泥沙样囊液回声提示子宫内膜异位囊肿可能;持续存在或增大的囊性或实性包块提示卵巢肿瘤可能;继发于促排卵周期的包块,需要与卵泡囊肿或黄体鉴别。
(3)超声排卵监测:动态监测卵泡发育及排卵情况,并同时进行子宫内膜的动态监测。
(4)卵巢外有无异常回声及其性质、形状、大小:卵巢外的腊肠状或串珠状不规则无回声区、内部可见不完全分隔带状强回声提示输卵管积水可能。盆腔积液或包裹性积液提示盆腔粘连可能。此外,还需鉴别输卵管卵巢囊肿、盆腔输卵管脓肿。
2. 激素检测:包括血FSH、LH、催乳素、雌二醇、睾酮、孕酮和促甲状腺素(thyroid stimulating hormone,TSH),各指标的临床意义不同。
(1)基础FSH 水平反映了卵巢的窦卵泡储备,>12 U/L提示卵巢功能减退,≥25 U/L提示卵巢功能不全,≥40 U/L提示卵巢功能衰竭,<5 U/L提示血值较低。
(2)基础LH水平随卵巢功能减退而逐渐升高;LH/FSH比值≥2提示PCOS的可能。
(3)基础雌二醇水平一般不高于292.8 pmol/L(即80 pg/ml),升高提示卵巢功能减退可能。卵泡期雌二醇水平随卵泡的生长逐渐升高,卵泡成熟时可达每个卵泡1 098 pmol/L(即300 pg/ml)。
(4)如果FSH、LH、雌二醇3种激素的基础水平均偏低,提示低促性腺激素性排卵障碍;如果FSH和LH水平升高,伴雌二醇水平下降,提示高促性腺激素性排卵障碍或卵巢功能减退。
(5)催乳素水平升高时需要排除干扰因素后复查,必要时行垂体CT或MRI检查排除垂体腺瘤。高催乳素血症伴有月经周期紊乱、闭经、卵泡发育异常、黄体功能不足时,可考虑为不孕症的原因。
(6)睾酮水平超过医疗机构自己实验室正常值上限的2.0~2.5倍,提示卵巢或肾上腺存在分泌雄激素的肿瘤可能。
(7)黄体期孕酮>9.51 nmol/L(即3 ng/ml)提示近期有排卵;黄体中期的孕酮水平可反映黄体功能[一般高于31.7 nmol/L(即10 ng/ml)],但准确的阈值难以确定。
(8)月经周期中期尿LH水平激增间接预示排卵的发生,可动态监测,排卵多出现在LH峰后1~2 d。
除上述经典的内分泌指标外,抗苗勒管激素(anti‐Müllerian hormone,AMH)开始逐渐广泛应用于评价卵巢储备,其水平在月经周期的各时期相对稳定,与基础窦卵泡计数有很强的相关性,但由于个体差异较大,目前并没有公认的诊断界值或参考值范围。此外,还需注意应用外源性激素(如口服避孕药、促性腺激素释放激素)、肥胖、低促性腺激素性性腺功能减退可能会影响AMH的检测结果。
3.输卵管通畅度检查:推荐常规首选X线下子宫输卵管造影(HSG) (证据等级1A)。超声子宫输卵管造影(HyCoSy)评估输卵管通畅性有一定价值(证据等级1B),该技术的推广尚待进一步验证。腹腔镜下亚甲蓝通液是目前评估输卵管通畅性最准确的方法,但因操作复杂、价格昂贵等原因,不推荐腹腔镜下通液检查作为UI诊断的常规首选检查(证据等级2C);如果不孕妇女有子宫内膜异位症的症状、体征或怀疑存在输卵管粘连的病史可考虑进行腹腔镜检查(证据等级2B)。宫腔镜下插管通液可作为排除假性近端梗阻的一种检查方式(证据等级GPP)。不推荐子宫输卵管通液术评估输卵管通畅度(证据等级GPP)。推荐使用子宫输卵管X线造影作为输卵管通畅度的一线筛查,三维实时超声子宫输卵管造影在一定条件下可以作为诊断依据。造影应在月经、短效口服避孕药使用周期或无排卵周期,阴道流血干净后3~7 d进行,检查前夫妻避免性生活并排除生殖系统炎症。
4. 其他检查:
(1)基础体温测定:基础体温测定可作为年轻、试孕阶段、月经失调的女性因素不孕症患者初步的自测方法,可配合其他排卵监测方法同时进行,不能单独作为本周期排卵预测的方法。
(2)腹腔镜或宫腔镜检查:腹腔镜不作为常规检查,主要适用于有阳性体征而影像学检查无法确定病因,或有其他适应证,或为确立原因不明不孕症诊断的患者。宫腔镜也不属于常规检查,而是用于影像学检查疑似或提示宫腔异常者以进一步明确诊断,可与治疗同时进行。检查应在月经、短效口服避孕药使用周期或无排卵周期,阴道流血干净后3~7 d进行。
(3)其他影像学检查:其他影像学检查是指CT或MRI检查,适用于病史、体格检查和(或)基本辅助检查提示肿瘤或占位性病变等异常的患者,以明确诊断。
不孕症的诊断要点在于病因诊断。对于符合不孕症定义、有影响生育的病史、或女方年龄≥35岁的夫妇,建议双方同时就诊,分别进行病史采集及体格检查。通过男方精液常规分析、女方盆腔双合诊、超声监测排卵、基础内分泌测定和输卵管通畅度检查,初步评估就诊夫妇的生育能力,明确女性因素(排卵障碍、盆腔因素)、男性因素和原因不明不孕症的病因分类。在此基础上,再结合夫妇特异性的病史和(或)临床表现,进一步选择针对性的辅助检查,完成病因诊断。
以上就是对女性不孕症的诊治思路的总结。
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