追问基层医改 已解或待解问题是什么
2017-12-26 朱旭清 健康界
2017年，强基层、建机制、保基本的医疗卫生政策竞相出台，各医疗卫生机构从搭建医联体、推行家庭医生签约服务、培养基层人才、开放行医自由等方面着手，将工作铺开。
2017年，强基层、建机制、保基本的医疗卫生政策竞相出台，各医疗卫生机构从搭建医联体、推行家庭医生签约服务、培养基层人才、开放行医自由等方面着手，将工作铺开。
“基层门可罗雀，大医院人满为患”，患者“看病贵”“看病难”一直是医改的“心头刺”。为解决这个问题，2017年年初，国务院下发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》通知（下称《规划》）提出，要在五项制度建设上取得新突破，其中一项是要建立科学合理的分级诊疗制度。
截至目前，全国大部分地区已开启分级诊疗工作。在近日举行的中国卫生经济学会第二十次年会上，国家卫计委卫生发展研究中心研究室主任张毓辉介绍，2017年，全国分级诊疗试点城市数达到321个，占地市级以上城市的94.7%。从已公布出的数字看，提升基层诊疗能力的这场“战役”已经取得阶段性胜利。
然而，基层医疗卫生水平相对薄弱，仍然是分级诊疗推进过程当中的“痛点”。2017年是《规划》提出要形成较为系统的基本医疗卫生制度政策框架的时间节点，新年将至，基层有哪些进步和提升？医疗资源的“倒金字塔”结构是否有所扭转？未来基层医疗发展面临哪些困难？这些问题是时候做个总结了。
搭建医联体 医疗大“BOSS”携手基层共“升级”
2017年4月，国务院出台《加强医疗联合体建设和发展的指导意见》，政策先行，各地随后开始紧锣密鼓地开展医联体建设。医联体内大医院专家定期下沉到基层医疗机构服务患者，专家以“1+X”的组合带教基层医务人员，通过网络技术迅速高效完成远程诊疗和培训。目前，较为典型的医联体类型有四种：城市医疗集团、县域医共体、专科联盟、远程医疗协作网。
各地医联体建设如火如荼地开展着：安徽医联体内转诊只收一次门槛费，检查检验结果实现互认；湖南成立病理专科医联体，加强各医院病理科的深度合作；北京、天津、江苏等地已实现医联体全覆盖；深圳罗湖医疗集团、安徽天长医共体、北京儿童医院集团等先进医联体模型脱颖而出……
医联体给基层医疗带来了机遇的同时也提出了挑战：患者被大医院虹吸现象持续存在；双向转诊，下转困难成为主要难题；基层医务人员能力不足，“接不住”的问题仍未解决；患者减少，大医院感觉“吃不饱”……
今年7月，江西省卫计委发布《关于加强医联体规划管理工作的通知》，明确要求分区域、分层次组建医联体，防范大医院借医联体“跑马圈地”。但江西的做法只是治标，“治本”又该如何破题？
加强基层诊疗能力 陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才认为，“大医院是否愿意放是一个问题，更重要的是基层是否接得住。”
对此，他有三个理由：第一，许多患者诊疗后期病情平稳，并不能给大医院带来高效益，这类患者大医院不愿意放的情况不普遍；第二，患者对基层诊疗能力形成了刻板认识，不信任基层医疗能力，很难实现双向转诊；第三，患者即使回到了基层医疗机构，若医务人员没有能力使其达到良好预后，下转也是不成功的。
跟进基层技术设备 广东省卫计委巡视员廖新波曾发文称，“形形色色的医联体以期让大专家下沉到基层提供医疗服务，但现行的技术准入标准把重点放在‘机构’而不是‘人和机构’相结合，导致腔镜技术、导管技术等很多成熟技术不能随人而跑，不能在基层医疗机构开展，从而无法惠及普罗大众。”
由此可见，要想基层接得住，技术设备也需跟进、加强。
分流大医院医生 毫无疑问，分级诊疗体系建立后，大医院门诊量、住院人次、手术量、流水必定大幅降低。在职工人数不变的情况下，有可能出现医务人员收入减少情况，怎么办？中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，放开大医院医生开办诊所，可能是解决该问题的要则之一。“大医院员工收入减少，把医生分流到基层能解决问题吗？社区需要的是全科医生，大医院很多医生加以短期培训是可以成为具有专科特长的全科医生的。因此，对于当下的中国，放开大医院的医生开办诊所、门诊部或者小型的日间手术中心，是迅速建立分级诊疗体系的核心措施之一。”
推行家庭医生签约 百姓健康有了守门人
尽管“5亿人有了家庭医生”的说法遭到质疑，但我国家庭医生服务能力近年来大幅提升却是不争的实施。2011年，国务院明确提出推行全科医生和居民建立契约服务关系政策；2012年，原卫生部等多部委联合下发政策，确定在10个地区开展试点；2016年6月，《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》出台，该文件的目标之一是，到2017年家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。
家庭医生签约可谓是落实分级诊疗的重要抓手，截至今年4月，全国已有26个省区市印发了推进家庭医生签约服务的指导性文件或实施方案。目前上海“1+1+1”签约服务模式、江苏大丰“基础包+个性包”村医签约服务模式、浙江杭州“医养护一体化”签约服务模式等已成为全国家庭医生签约学习的典范。
广东、天津、广西、沈阳等地签约覆盖率多超过30%，多地签约率基本达到目标，但签约后如何保证履约率、服务质量、落实双向转诊，成为下一步工作面临的挑战。
加大人才培养、建立科学薪酬体系 徐毓才认为，基层医务人员越来越多的时间被扶贫等工作占据，难以抽身到家庭医生签约服务工作中，造成原本紧缺的人才更加分身乏术，这就需要加大全科医生的培养，建立符合基层医疗卫生服务特点的薪酬制度。“基层要做实事，就要把医务人员从众多形式主义的工作中解放出来。”徐毓才说。
完善“双向转诊”考核机制 建立信息化监测系统 要想保证、提高居民的家庭医生续签率，就要让其切身体会到签约家庭医生后能享受到慢病长处方的便易、绿色通道高效转诊的快捷、凡有病痛均能咨询家庭医生的贴心服务。浙江省基层卫生协会副会长兼秘书长朱月伟说，“在保证续签率方面，家庭医生要将工作做实。在实现双向转诊下转方面，制度上可以对大医院医生进行转诊考核，跟踪该病人接受治疗后是否落实下转，建立信息化监测系统，将患者、签约医生、大医院接诊医生连成一条线，监测双向转诊情况。”
医疗人才培养 “质”“量”齐抓谋出路
大力建设全科队伍，似乎是强基础的出路之一。据统计，截至2017年5月，我国共有全科医生约18万人，其中注册人数不到8万人。短缺的医学人才与基层医疗急切谋求发展形成了激烈冲突，全科人才短缺，很容易让分级诊疗陷入困局。
今年5月，国家卫计委发布《“十三五”全国卫生计生专业技术人员培训规划》，提出到2020年我国将培养15万名全科医生，5000名公共卫生医师，实现每万人有2-3名全科医生的目标。7月，国务院办公厅印发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，多处提及加大全科医生的培养。
各地对基层医生的培养从未懈怠，文件下发后更是大力开展培训工作：黑龙江省深化医教协同发展，加大全科（中医全科）人才培养力度；湖北开展助理全科医生培训，今年全省将招收200名培训对象进行为期两年的培训；山东发布文件，今年起免费为乡镇卫生院培养全科医生……
全科医生培训热火朝开地开展着，但在现实中培养出的人才与工作需求有“水土不服”的现象，难以担负起人民健康守门人的重任。这与我国目前全科医生教育方式及师资队伍待完备密切相关。
全科医生培养模式不严谨 广州医科大学公共卫生学院院长王家骥认为，全科医生带教师资水平参差不齐，专科医生带教全科医生模式不严谨，某些地区套用外国全科医学带教模式而不考虑国内实情，这是全科医生培养的难点和盲点。“全科医学是一门融合临床医学、预防医学、人文学科为一体的综合性学科，不能把内、外、妇、儿简单地相加。全科医生工作重点是防治结合，要对百姓的疾病和全生命周期进行健康管理服务，与专科医学的主要任务不一样。”王家骥说。
全科医学师资培训应继续强化 “许多全科医生带教老师是专科医生，对全科医生培训工作在学习、认识、逐渐深化的阶段。”北京大学第一医院儿科医生、北京大学医学部全科医学导师齐建光说，全科医生培训需要在大医院各科室轮转和社区工作学习，但主要的培训地点应是大医院。据她介绍，北京大学医学部2011年建立全科医学学系，学校会挑选一些骨干医生到国外学习或邀请外国专家进行全科医学培训。“等第一批经过培训的医生把社区全科医生带教出来后，随着在社区工作的全科医生能力逐渐提升，他们就可以成为全科医生带教老师了。”
提高薪资、倾斜职称评审 扫除基层人才后顾之忧
方法找对了，现实问题却依然摆在人们面前。据《“十三五”全国卫生计生专业技术人员培训规划》显示，我国全科医生仅占医师数的6.2%，缺口巨大。在2017年全国“两会”上，多位全国人大代表呼吁，目前中国基层全科医生流失严重，需出台新举措助优秀基层医生“落地生根”。2017年，中央深改小组审议并通过了《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，创新全科医生使用激励机制。
为减少基层医务人员人才流失，加强职称评审与实际工作能力的对接，多地提出高薪聘医、职称倾斜的政策试图留住基层人才，四川、山东、天津、辽宁等地相继发布“降低基层医疗卫生机构工作人员对论文、外语、计算机等要求”“对参加基层卫生高级专业技术职务资格评审的专业技术人员，论文、科研不做硬性规定”等政策。如何让医生专心扎根基层，已成为推行分级诊疗不可回避的话题。
创造职业发展平台 要让人才留在基层，一方面是落实与工作相匹配的薪酬待遇，但更重要的是要让人才在职业发展平台上成长。
在徐毓才看来，基层医务人员从事工作要有激励性，干得多要拿得多，有实现自我价值的平台。“职业发展平台、职称晋升通道和晋升的环境对能否留住基层医生都有影响。”
建立“倒挂式”医联体 “伴随人口流动，建立‘倒挂式’的医联体是很好的形式。”四川大学华西医院宣传统战部部长廖志林提出，农村地区部分当地医生坚守在基层，县级医院医生定期到基层坐诊，以此类推，市级医院医生、省级医院医生相应下沉坐诊，不仅能缓解基层医务人员短缺，也能更好地实现双向转诊和医联体内医生多点执业。
大医院医生办诊所 正如前面所提到的，在医联体推行过程中，大医院患者下沉到基层，相对富余的医务人员可以到基层开诊所，这样一来不仅可以提升大医院医务人员收入，也解决了基层医疗资源短缺问题。朱恒鹏说，“放开医生办医，开自己对应专业的门诊、诊所、手术中心，根据当地的百姓的需求提供相应的医疗技术服务，也能缓解老百姓的医疗需求。”
医师多点执业 下沉优质资源现曙光
2017年2月28日，国家卫计委发布《医师执业注册管理办法》，将医师执业地点修改为“医疗、预防、保健机构所在地的省级或者县级行政区划”，人才流动的阻碍越来越小，医生多点、自由执业曙光初现，基层医疗机构亦有机会聘用大医院专家了。
今年11月24日，神经外科专家、冬雷脑科医生集团创始人宋冬雷教授透露，其在浙江的跨省执业手续已办好，此前，他已获得了北京的跨省执业许可，加上其首个执业地点上海市，这意味着宋冬雷获得了三个省、市（直辖市）的执业资格。
与宋冬雷的做法形成鲜明对比的是，对更多医务人员来说，多点执业是件叫好不叫座的事情。截至今年10月，全国多点执业医师总量约6.6万名，申请多点执业的多是离退休医生，更多医生怕“得罪”医院，只能接受私下“走穴”。
多点执业虽然已有政策支持，但为何落实起来却如此波折？
医院与医生需建立平等契约关系 医生可以多点执业，部分时间在二三级医院执业，部分时间在独立的诊所或者日间手术中心工作，能够在诊所或日间手术中心诊治的患者，就留在诊所或日间手术中心诊治，需要团队或者大型设备设施的疑难杂症或危急重症的患者可引导到二三级医院诊治，这是非常顺畅的分工协作关系，也就是我们所说的分级诊疗。朱恒鹏认为，“医生要自由职业，和医院之间应该建立平等的契约关系，协商‘我’几天在这个医院上班，几天在诊所或日间手术中心上班，这是很多国家都使用的契约关系。”
社会层面的职称评审、养老福利、工薪待遇机制需跟进 “从根本上讲，如果医生还所属某个医院，在职称晋升、养老、工资待遇等方面都要依托单位，包括进修、培养的工资都是单位支持。所以大医院的很多医生不是自由执业，他必须受单位限制。”徐毓才认为，要使医生真正从体系中脱离出来成为自由执业者，就要为其切身利益考虑，在社会层面为其提供职业成长的保障、相应的福利支撑。
朱恒鹏此前也发表过此观点，他说“放开自由执业，多点执业才能顺畅。”
医责险是多点执业落实的助推器 “在中国，医生身份在不断转变，最终要过度到‘自由职业者’的身份，除了面临公立医院‘取消药品加成’‘减员增效’等挑战外，医生还面临多点执业、网络行医与家庭服务带来的医疗责任问题。”廖新波认为，如果医生自己买医责险，就能在不同地点行医，而不是固定在一个“单位”里。
2017年各项强基层、建机制、保基本的医疗卫生政策竞相出台，各医疗卫生机构从搭建医联体、推行家庭医生签约服务、培养基层人才、开放行医自由等方面着手，逐渐铺开各项制度。在此过程中，尽管历史遗留的问题偶尔凸显，一些新发问题亟待解决，但各项制度的推开已初步打开了强基层，助力分级诊疗的局面，实现“到2020年，分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度”的目标活力十足。国家卫生计生委体制改革司司长梁万年曾说，“中国的分级诊疗体系建立之时，也就可能是医改的成功之日了。”健康界相信，通过各界努力，这一天会很早到来。
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