健康心脑 健康中国｜强化临床规范诊疗，助推卒中综合防治发展

     卒中是我国成年人致死和致残的首位原因。全球疾病负担（GBD）研究结果显示，我国卒中患者达到2876万例，其中2019年我国新发卒中394万例，卒中死亡人数为219万例，每5位死亡者中就至少有1人死于卒中。卒中不仅给患者本人造成严重的不良后果，也给病患家庭和社会带来沉重负担。

      近日，由上海卒中学会、北京仁泽公益基金会、《中国临床神经科学》杂志社联合主办的“健康心脑 健康中国”卒中临床标准化诊疗项目在苏州昆山市以线上线下相结合的形式召开。国家神经疾病医学中心（华山）副主任、复旦大学附属华山医院董强教授和中华医学会神经病学分会常务委员、复旦大学附属中山医院汪昕教授共同担任会议主席，复旦大学附属华山医院韩翔教授、苏州大学附属第二医院李洁教授、浙江大学医学院附属第一医院罗本燕教授担任会议讲者，与广大临床医生，围绕我国在卒中领域的防治及相关专家建议、共识进行深入交流分享。中华医学会神经病学分会帕金森及运动障碍病学组副组长、苏州大学附属第二医院刘春风教授担任会议主持。

关注心源性卒中防治，重视多学科管理

      心源性栓塞性卒中（CES），简称心源性卒中，是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。CES占全部缺血性卒中的20%～30%，与其他病因所致的缺血性卒中相比，心源性卒中的病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差。

      韩翔教授指出，CES多存在明确的心脏疾病或危险因素，其中由心房颤动（AF）所致者约占70%。此外，二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜、四周内心肌梗死、左心附壁血栓、左心室室壁瘤、病态窦房结综合征、扩张性心肌病等也是CES发生的肯定原因。近年来对CES（如卒中高危AF）的防治虽有所进步，但仍存在对其认识不足、治疗策略差异大等问题。

      心源性卒中治疗的一般原则为：在急性期治疗时间窗内进行静脉溶栓和（或）血管内治疗，以尽可能最大程度地挽救缺血半暗带，减少神经功能残疾；针对CES的不同病因采取相应的治疗措施，以预防卒中的复发，并积极进行神经康复治疗。

      “头痛医头、脚痛医脚”的传统治疗模式，可能存在重复检查、耗时费神等情况，会延误病情，使患者错过最佳治疗时机。

      韩翔教授表示，对于心源性卒中这类患者，临床上应重视多学科管理，即由神经内科、心内科、心外科、感染科、超声影像、导管介入、药剂科等多学科专家组成的诊疗团队共同制定科学、合理、规范的治疗方案。韩翔教授强调，多学科诊疗团队的早期干预对改善心源性卒中的预后至关重要。

国内首部通络治疗《专家建议》发布，为临床提供标准化方案

       近期，我国脑血管病领域通络药物临床应用专家建议——《通心络胶囊在动脉粥样硬化性脑血管病临床应用的专家建议》（以下简称《专家建议》）正式发布。其专业性和临床适用性，得到了业内专家学者的广泛关注。

      中医药方法治疗“中风”历史悠久。李洁教授介绍，中医络病理论指导下研发的通心络胶囊具有益气活血、通络止痛的功效，是治疗冠心病心绞痛、中风病的代表性中成药，开创了通络干预防治心脑血管病的新途径。

      李洁教授介绍，新近发布的《专家建议》对通心络胶囊组分及其在动脉粥样硬化、脑卒中、心血管疾病中作用机制与临床应用的安全性方面进行了详细分析总结并提出了以下建议：

      由吴以岭院士、曾进胜教授、董强教授等专家开展的多项研究表明，通心络能够保护脑梗死缺血区微血管的超微结构，促进微血管新生，增加微血管密度，从而促进脑梗死缺血区的有效灌注；能够促进紧密连接蛋白表达，达到保护血脑屏障的作用。

      曾进胜教授团队进一步的研究发现，通心络可以促进梗死远端部位的神经元和微血管新生，改善总体神经功能，提高肢体的运动协调能力和具体感觉功能。

      四川大学华西医院周东教授开展的通心络胶囊治疗急性和亚急性缺血性脑卒中的临床研究显示，通心络胶囊组治疗3个月、6个月、12个月的Barthel指数评分显著高于常规治疗组，并且通心络胶囊可降低卒中一年复发率33%。

      四川大学华西医院刘鸣教授完成的荟萃分析共纳入39项临床研究（3906例患者），结果显示通心络胶囊能改善急性缺血性脑卒中患者的神经功能缺损，有效率比对照组高16.4%，且不良反应少。

      北京大学第一医院黄一宁教授开展的临床研究表明通心络胶囊可减少再灌注异常区域面积，比对照组多减少23%；通心络胶囊能增加脑血供，有效改善临床症状，可有效保护脑灌注、挽救半暗带。

      一项针对发病72小时内的急性缺血性脑卒中的随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心临床研究，即通心络胶囊治疗缺血性脑卒中的循证医学研究（TISS）共纳入2007例患者，随机分为两组，分别应用基础治疗+通心络胶囊/模拟剂，观察90天预后。该研究的初步结果表明，通心络胶囊能提高急性脑梗患者生活自理能力，改善神经功能。

早期筛查、综合干预卒中后认知障碍

      卒中后认知障碍（PSCI）是指在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征。罗本燕教授介绍，研究显示，卒中后认知障碍的发病率在20%-80%。PSCI严重影响患者的生活质量及生存时间，是目前卒中疾病负担的重要原因，并成为当下国际卒中研究的热点和临床干预的重点。

      为进一步提升临床对PSCI的重视，更有效地指导医生对PSCI进行合理诊治，改善患者预后。2021年4月，《卒中后认知障碍管理专家共识2021》正式发布。

     罗本燕教授介绍，PSCI的临床表现异质性高，不仅与卒中大小和部位相关，也受到患者年龄、教育、遗传背景及阿尔茨海默病等共患病的影响。PSCI大致可分为以下几种类型：多发梗死型、关键部位梗死型、脑小动脉闭塞型、出血性脑血管病、混合性及其他。

     早期筛查发现和早期干预认知障碍是提高卒中医疗质量的重要手段。罗本燕教授指出，控制脑卒中危险因素是PSCI预防的根本方式。PSCI治疗的主要目的是延缓认知障碍的进一步下降、提高认知水平、改善精神行为症状和提高日常生活能力。因此，一旦诊断PSCI，应尽早采取综合干预措施：控制危险因素、药物治疗、精神行为症状治疗、康复训练。

      在药物治疗中，胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀等）和非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂（美金刚）治疗血管性认知障碍有较充分的证据。

      年龄相关的脑微血管功能障碍和微循环损害，在老年痴呆的发病中起着关键作用。罗本燕教授介绍，既往的系列研究证实了通心络胶囊在微循环改善方面的显著疗效。通心络胶囊干预老年痴呆的基础研究发现，通心络可减轻老年性痴呆的记忆和认知功能。未来，期待通心络胶囊更多大规模的临床研究为PSCI治疗提供依据。

结语

      董强教授表示，基于充足的临床循证证据，《通心络胶囊在动脉粥样硬化性脑血管病临床应用的专家建议》于近日正式发表于《中国临床神经科学》杂志。他表示，未来，“健康心脑 健康中国”卒中临床标准化诊疗项目将不断推进各级医院，更规范地使用获得循证依据的中成药，为临床治疗保驾护航。

      “二十大把中医药放到重要地位，提出了3个观点：传承、创新、发展。”汪昕教授指出，广大基层医生要传承和利用中医的理论指导，结合规范、高质量的临床试验，进一步拓展和深入对中医药的理解，发挥中医药在治病防病方面的特色优势，提高卒中综合防治水平。中西医结合，也对我国脑卒中的防治具有重大意义。