NEJM Evid：光动力诊断对经尿道膀胱肿瘤切除术有价值吗？

膀胱癌是全球第十大常见癌症，每年有 573,000 例新诊断和超过 200,000 例死亡。大多数是非肌肉浸润性膀胱癌 (NMIBC)，通常通过内镜经尿道膀胱肿瘤切除术 (TURBT) 进行治疗。 NMIBC 具有高度复发性，其复发概率与肿瘤数量、大小、复发史、T 分期、分级和原位癌 (CIS) 的存在有关。半数 NMIBC 在诊断时为中危 (IR) 或高危 (HR)，3 年综合复发率超过 60%（40% 至 75%）。在 HR-NMIBC 中，11% 至 30%的病例进展为肌肉浸润性膀胱癌 (MIBC)，5 年死亡率为 50%。减少复发是当务之急。

已经建立了许多策略，包括单次术后膀胱内灌注化疗和进一步的辅助膀胱内化疗或卡介苗 (BCG) 免疫治疗。尽管如此，复发率仍然很高，需要进行密集的治疗后监测，包括定期膀胱镜检查和影像学检查。因此，膀胱癌是一种治疗费用昂贵的癌症，英国国家卫生服务 (NHS) 每年的费用估计超过 2.1 亿英镑;然而，成本效益尚未得到广泛研究。与健康相关的生活质量 (HRQoL) 在膀胱癌中也受到影响，迫切需要更好的策略来减少 NMIBC 复发，以减少患者负担和 NHS 费用。

未能识别和治疗卫星肿瘤和/或完整肿瘤范围可能是 20% 至 40% 复发的一个因素。光动力诊断 (PDD) 使用膀胱内光敏剂使肿瘤在蓝光下发出荧光并引导 TURBT。 这提供了更好的诊断准确性，因此可以减少随后的复发。 以前的试验已经考虑过这个问题，但最近的 Cochrane 评价得出结论，它们具有显着的临床和方法学局限性。

在这项在 22 家英国国家卫生服务医院进行的务实、开放标签、平行组随机试验中，我们招募了在常规视觉评估的基础上首次诊断为 NMIBC 且复发风险为中度或高风险的参与者，然后才被列入 TURBT。 参与者被分配 (1:1) 到 PDD 引导的 TURBT 或标准白光 (WL) 引导的 TURBT。 主要临床终点是随访 3 年时的复发时间，通过改良的治疗意向进行分析。

共招募了 538 名参与者（每组 269 名），排除了 112 名未经组织学证实为 NMIBC 或接受过膀胱切除术的参与者。

中位随访 44 个月后，PDD 组 209 人中有 86 人膀胱癌复发，WL 组 217 人中有 84 人复发。复发的风险比为 0.94（95% 置信区间 [CI]，0.69 至 1.28；P=0.70）。 PDD 组和 WL 组的 3 年无复发率分别为 57.8%（95% CI，50.7 至 64.2）和 61.6%（95% CI，54.7 至 67.8），绝对差异为 -3.8 个百分点（ 95% CI，-13.37 至 5.59）有利于 PDD。根据方案分析，复发的风险比为 0.97（95% CI，0.71 至 1.32；P=0.82）。

使用基于对数正态分布的加速失效时间模型放宽比例风险假设，没有证据表明组间的时间比存在差异（时间比，1.12；95% CI，0.78 至 1.60）。 PDD 和 WL 的 3 年无复发生存率为 57.8%（95% CI，50.7 至 64.2）和 61.6%（95% CI，54.7 至 67.8）：绝对差异 -3.8 个百分点（95% CI，-13.4至 5.6)。没有证据表明在复发或进展之前考虑到膀胱癌以外的其他原因引起的死亡竞争风险时，PDD 组或 WL 组的亚风险比不同； PDD 组有 10 例此类非膀胱癌相关死亡，WL 组有 13 例（亚风险比，0.92；95% CI，0.40 至 2.14）（表 2）。在复发患者中，PDD 组 86 名患者中的 30 名（34.9%）和 WL 组 84 名患者中的 18 名（21.4%）接受了卡介苗诱导，无论是否维持。

不良事件发生在不到 2% 的参与者中，两组的发生率相似，与健康相关的生活质量也是如此。在 3 年的随访中，PDD 指导的 TURBT 比 WL 指导的 TURBT 成本高 876 英镑（95% CI，-766 至 2518；P=0.591），没有证据表明质量调整生命年有差异（ -0.007；95% CI，-0.133 至 0.119；P=0.444）。

结果表明，在这项比较 PDD 和 WL 引导的 TURBT 在新诊断的 IR-和 HR-NMIBC 中的实用试验中，在初始治疗后 3 年内未发现膀胱癌复发率存在差异。 此外，成本效益分析发现，PDD 引导的 TURBT 在治疗原发性 IR-和 HR-NMIBC 方面的成本高于 WL 引导的 TURBT 超过 3 年。

原始出处：

A Randomized Trial of PHOTOdynamic Surgery in Non–Muscle-Invasive Bladder Cancer. NEJM Evid 2022; 1 (10)