朱恒鹏：中国医改的成与败
2017-12-01 朱恒鹏 朱恒鹏笔谈
从上世纪末启动的改革到2009年后的“二次出发”，医改的成败一直为人津津乐道。然而改革作为一项系统工程，既不孤立，也不能一蹴而就，其得失的计较要复杂得多。看到问题就全盘否定，或是忽视现实空谈理想，都不免轻率。因此，作为政策研究者，须得立足改革实施的现实环境，分析各项措施背后的逻辑，仔细琢磨：如果结果不如预期，究竟是因为改革不够彻底，还是根本走反了方向？把问题参透彻了，才好从当下出发，继续前行。
从上世纪末启动的改革到2009年后的“二次出发”，医改的成败一直为人津津乐道。然而改革作为一项系统工程，既不孤立，也不能一蹴而就，其得失的计较要复杂得多。看到问题就全盘否定，或是忽视现实空谈理想，都不免轻率。
因此，作为政策研究者，须得立足改革实施的现实环境，分析各项措施背后的逻辑，仔细琢磨：如果结果不如预期，究竟是因为改革不够彻底，还是根本走反了方向？
把问题参透彻了，才好从当下出发，继续前行。今天继续推送2014年的一篇旧稿，讨论医改的成与败，也解析其背后的动因，当下或许能带来新的启发。
自1998年启动医疗卫生体制改革以来，中国医改的大方向一直非常明确，即自行政化向市场化方向变革，这顺应了整个社会经济体制向市场经济体制变革的趋势，也是作为子系统的医疗卫生体制必须和整个社会经济体制相适应的必然要求，与十八届三中全会提出的“使市场在资源配置中起决定性作用”的方向高度一致。
与其他社会经济领域的改革一样，十多年的医疗卫生体制改革，有令人称道亦有遭人非议之处，改革政策亦始终在不断的调整，不应盲目或仓促地得出定论，断言改革是成功还是失败。
在此前十余年的改革中，从政府到民间，高度共识的一点是，中国医改最成功之处在于短短数年中建立了覆盖十三亿人、以社会医疗保险体制为核心的全民医疗保障体制。对于广大的八亿农民而言，新型农村合作医疗显着提高了其医疗保障水平，减轻了城乡就医的不平等；对于城镇职工而言，社会医保取代了过去的公费医疗和劳保医疗，将就医选择权从单位手中交给了个人，极大地扩展了个人就医的自主选择度，驱使医疗机构及其医生积极提高医术水平和服务质量，这顺应了市场经济的发展要求，也是利国利民的改革成果。
不过，如此巨大的成功并未让全社会满意，即便每年仍在大幅提高对医保基金的财政补贴，社会对医改成效的怀疑始终不绝于耳。对患者来说，支付能力是显着提高了，却没有找到更多更好的医生提供更为优质便捷的服务，看病难问题并未得到缓解，看病贵问题有所缓解但进展有限。对医生来说，工作负荷越来越大，而公立医疗机构的人事薪酬制度却依然是僵化的公立主导体制下的行政化论资排辈的平均主义大锅饭制度，整个医疗行业远没有建立适合医疗卫生行业特征的“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的人事薪酬制度，医务人员不能堂堂正正地获得体现自身人力资本价值和工作绩效的阳光化收入，暗箱操作的红包回扣泛滥，医患冲突愈演愈烈。
上述冲突和不满，究其根源，在于供方和需方的改革未能同步。在需方已经基本建立了适应市场经济体制的社会医疗保险制度的同时，整个医疗服务供方却依然僵化在公立主导体制下的行政化等级体制。90%的医疗服务市场仍然由公立医疗机构垄断，公立医疗机构仍然是计划经济体制下管办不分的行政化机构，远没有成为和市场经济体制相适应的拥有用人自主权和分配自主权的市场化服务主体；80%的医生依然是拥有国有事业编制身份的“国家干部”，而非符合医疗行业职业特征的自由执业者。患者事实上也未能获得符合市场经济体制内在要求的自主选择权。简言之，需方体制已经基本走向市场化，而供方体制未能走向市场化，是迄今为止的医改成效大打折扣的根本原因。
一 供需错配
一个最为显着的标志，即是分级诊疗迟迟无法形成。相较于其他国家门诊服务普遍由私营诊所提供、医院仅提供住院服务的服务体系，我国至今大部分门诊服务仍由医院完成，城市地区尤其如此，这既大大延长了患者排队就医的时间，导致看病难，也显着提高了患者的医疗费用，导致看病贵。
在此前的改革中，决策者付出极大的努力试图解决这一问题，包括通过大大提高基层诊疗的医保补偿比例以期诱导患者选择社区就诊，通过强制基层首诊制度以期逼迫患者首诊选择社区，更包括通过“定岗、定编、定工资标准”甚至由财政全额包养、对基层医疗机构实施“收支两条线”管理等做法以期提高社区医疗服务供给能力。
但一个始终无法逾越的鸿沟是，市场经济体制下，以自身支付能力为最强有力支撑、高度关注医疗水平和服务质量的患者始终只会选择自己信任的优秀医生就医，而依然如故、僵化的医疗机构和医生行政等级制使得优秀医生进入社区、扎根社区没有可能。问题实际上很简单，社区没有受患者认可的优秀医生，患者怎么可能首诊在社区？
2013年的统计数据显示，中国目前近八成的医生还是隶属于政府办医疗机构的“国有职工”，受到国有事业单位身份的束缚，不能享有作为一个社会人自由执业的权利。医生独立开设社区诊所，仍然受到区域卫生规划、卫生行政部门准入管制的层层制约，他们甚至无法在不同体制的医疗机构间流动。而废除国有事业编制制度、放开医生自由执业，新一轮医改进行五年至今，都还没有作为明确的改革方向见诸文件。即便是作为过渡性举措的医生多点执业，也没有任何实质性的突破。
行政等级分明的公立主导体制，必然决定了绝大多数优秀医生选择留在公立三甲医院，非公立医院以及私营诊所的发展困难重重。公立社区医疗机构在过去五年得到了大量的财政投入，硬件设施水平大幅度提升，但“收支两条线”、定岗定编定工资标准等公立主导体制下所必然的管理方式，使得计划经济体制在社区医疗机构死灰复燃，整个医疗行业尤其是承担守门人职能的社区医疗机构不但没有随着市场化改革建立适合医疗卫生行业特征的“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的人事薪酬制度，反而离这一制度越来越远。社区机构提供普通医疗服务的能力和积极性大大弱化，同时也越来越多地失去患者的信任。首诊在社区、小病在社区的分级诊疗制度不仅无从建成，反而变得越来越不可能。
数据清楚地说明了这一点：2012年，北京市和上海市的社区门诊机构完成的诊疗量仅占全市总量的20%左右，扣除其中的公卫门诊、单纯的卖药门诊和转诊门诊，实际完成的诊疗比重更低，而二三级医院完成的诊疗量则超过60%，其中三级医院超过40%，一些本应在社区完成的慢性病管理都进入了三级医院的服务范围，社区医疗机构则借助建立健康档案等公卫工作，上报虚假的门诊服务量，各地情况莫不如此。反观世界上其他发达国家和地区，门诊服务多由市场化的私营医疗机构提供，如英国，90%的门急诊由独立执业的私立全科医师诊所承担，其中仅有10%进行转诊。美国、澳大利亚、加拿大、日本、我们的香港和台湾地区，这个比重也均超过80%。不废除医生的国有事业编制身份，不放开医生自由执业，优秀医生下沉到社区永远是一句空话，分级诊疗体制永远无从建立，看病难困境永远无从缓解。这是典型的计划之手造成的资源错配。
二 行政应让位于市场
而公立医院改革，同样没有走向市场化改革方向，没有取消公立主导，没有取消行政等级制，没有取消国有事业编制体制，公立医院依然是行政化附庸。于外部，医生难以流动、市场准入受到行政部门不当管制约束，使得非公立医疗机构发展步履维艰。绝大多数公立医疗机构至今未启动改制，无法形成以非公立医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务供给格局，也就无法对公立医疗机构形成改革的倒逼压力；于内部，坚持传统国有事业单位体制的公立医疗机构，实质是官办医院加国有医生的行政化体制，而非真正意义上的“为人民服务”体制。没有建立适应市场经济体制要求的法人治理结构，也没有公开透明的外部监管， “全民所有”的公立医院，广大普通民众无从有效参与治理，也无从平等享受其服务。凭借行政化的公立医院，想要提供优质、价廉、便捷、有“公益性”的医疗服务，无疑是天方夜谭。
这甚至让改革显得有些分裂。一方面，国家逐年加大财政投入，希望缓解“看病难、看病贵”问题；另一方面，独自膨胀的公立医院又使得看病更难、看病更贵。规模越来越大的三级医院，利用行政垄断地位，以及国有事业编制制度对医生的束缚和垄断，凭借城乡居民收入提高和全民医保带来的医疗需求增加，开始大规模的扩张，形成了愈演愈烈、后果越来越严重的三大虹吸效应：凭借迄今未改的行政等级制，三甲医院垄断了越来越多的优质医疗资源，从而本可在基层社区解决就医的患者，被越来越多地虹吸到三甲医院；由于在迄今未改的行政等级制下，在三甲医院可以获得更高的收入、更高的社会地位和更多的提升机会，从而本应在社区提供全科服务以及转诊建议的优秀医生，以及本该在二级医院提供常见病住院服务和康复治疗的医生，被越来越多地虹吸到三级医院；自然而然的结果是，本应用于看小病、防大病、慢病管理的医保资金，越来越多地被虹吸到三甲医院。三甲医院日益呈现出上下通吃的格局。三甲医院膨胀的速度越快，整个国家的医疗费用上涨得越快、医保资金越不敷使用。
三甲医院的这种大规模扩张，除了进一步加剧“看病难、看病贵”之外，除了使得分级诊疗体制变得越来越不可能之外，也使得“健康中国”目标渐行渐远。
靠行政手段遏制三甲医院扩张趋势，最多是扬汤止沸。釜底抽薪的做法是开闸泄洪，放开医生自由执业，引导优秀医生分流到社区，分流到民营医疗机构，利用社区医疗机构和民营医疗机构的竞争和分流能力，形成充分竞争、分级诊疗的医疗服务供给格局。
同样是改革，为何在需方和供方各自的改革中，决策者显现出截然不同的思路，个中原因值得深思，而非简单归之于“市场派”和“政府派”之间的拉扯。
社会医疗保险体制的建立，缘起于同时代大步推进的国有企业改革，既顺应当时社会经济体制市场化改革的方向，也是政府在财政不堪重负下“甩包袱”的选择。新农合和城居保的建立，以及随后逐年加大的财政补贴，与这个时期中国经济迅速发展、财政收入大幅提高相关，也与政府改善民生、缓解社会矛盾的需要相关。而医疗服务供给体系改革之难，除相关行政主管部门不愿放权之外，也与尽管没有深入理论依据和现实经验支撑、但根深蒂固的对市场和非公立医疗机构深深的不信任感有关。一个健康、开放、良性运转的医疗服务市场，对其外部的监督监管体制、对行业组织的发展水平、对政府部门简政放权、甚至对独立于行政部门运行的司法体系，都提出了很高的要求，而满足这些外部条件，事实上对整体的社会管理体制和国家治理能力提出了很高的改革要求，使得决策者顾虑重重。
说到底，在发挥市场在资源配置中的决定性作用、厘清政府和市场关系方面，小平同志“思想再开放一点、胆子再大一点、步子再快一点”的教诲依然是今天改革的关键指导原则。
三 值得借鉴的台湾经验
一些专家尤其国际专家由于不了解中国国情，不谙中外社会经济政治体制的根本差异，认为中国应在现有大量公立医疗机构的基础上，走向英国的国民医疗体制。这种政策建议忽略了极为重要的一点：中国的政府管理体制和英国存在根本差异。
按照习总书记的要求，我们还需要“加强对权力运行的制约和监督，把权力关进制度的笼子里”，换言之，我们的权力还没有关进制度的笼子，还没有按照十八届三中全会的要求，完成法治中国的建设，我们还仍然处在“依法治国、依法执政、依法行政共同推进”、“法治国家、法治政府、法治社会一体建设”的进程中。把权力关进制度笼子、建立法治国家，古今中外最核心的成功经验是让市场而非政府在资源配置中起决定性作用，尽可能不让政府介入微观事务包括医疗服务提供。而英国，早已是一个法治国家，其公立医院拥有完善的法人治理结构，实现了“公有、公治、公享”。中国还在法治化进程中，中国的公立医院还完全是行政机构的附庸，绝非英国式的公立医院。
况且，英国自上世纪90年代以来，也一直对医疗卫生体制进行引入竞争的改革，包括90年代以建立和完善内部市场制为主的第一阶段改革，和进入21世纪后集中于扩大患者自由选择权、给予NHS医院更多自主经营权、促进民营医院发展的第二阶段改革，英国学者将其归纳为“竞争和患者自主选择驱动的内部市场化”，即英国医疗体制亦非行政主导体制。
理解医疗卫生体制改革中上述供需双方改革的不匹配，下述论断尽管失之于简单但的确更易于理解：凡是有助于政府甩包袱、减轻政府责任和负担，或者增加政府权力的改革，都很容易推进，需方改革即是如此。凡是需要削减政府权力，削减政府部门既得利益，或者增加政府责任的改革，总是步履维艰，供方改革严重滞后即源于此。概言之，所谓市场体制在资源配置中起决定性作用，即是将政府权力限制在有限范围内、让个人和社会的自由选择权起决定性作用；所谓厘清政府和市场关系，核心就是缩减政府权力，明晰并强化政府责任，让市场机制在资源配置中起决定性作用。毋庸置疑，医改的大方向既是如此。
医疗体制不可能独立于大的社会经济体制之外，只能与之适应。在既有的、可借鉴的改革经验中，比英国更为适合的一个模板是我国的台湾地区，其改革经历与我们极为相似。
1950年代，台湾只有公务员医保，台湾公立医院病床占全社会总病床数的比率高达九成。此后台湾医保覆盖面逐渐扩大，1980年其公立医院病床占比已降至46%。1995年台湾正式建立全民健保体制，到2010年，公立医院病床占比下降到34%，而医院数量比重则降至16%。2010年公立医院健保申报金额市场占有率仅有31%，而民营医院则高达69%。
通过建立全民医保体制，台湾以发展社会保险来替代兴办公立医院，使台湾医疗体制逐渐从此前的“政府兴办医疗机构直接提供服务”模式，转向了“政府筹资补需方，民营机构提供医疗服务”的模式。在该模式下，台湾的医疗服务质量、宏微观医疗绩效以及患者满意度，均居世界前列，同时也显着减轻了政府负担。作为一个人均收入超过两万美元的发达地区，全社会的医疗总费用占GDP比重只有6.7%，明显低于同等发展水平的其他国家和地区，而其中财政投入占比只有24.7%，远低于英国、法国、澳大利亚这些公立医院比重较高的国家，而其国民满意度达到全世界第二。不过，值得我们注意的一点是，台湾的医疗卫生体制改革之所以能够成功，并不是基于其决策者对何种改革思路的选择，而是顺应了其大的社会经济体制变革的方向。
行文至此，我们今时今日改革的泥沼之处已经显而易见。仅仅靠学者建言、媒体发声、患者抗议，都难以推动改革大刀阔斧地前进。好在改革终将顺应历史发展的潮流，无论是大的市场经济体制的进一步完善对医疗卫生体制改革形成的带动作用，还是需方改革不断释放医疗需求对供方改革形成的倒逼压力，都能让我们对改革依然充满期待。
改革的目的在于调整现有的利益格局，形成更趋完善的社会结构。官员、学者、医院管理层、医生乃至患者，每个人都参与其中。改革不可能一蹴而就，改革中暴露出来的问题，也绝不仅仅是医疗卫生体制自身的问题，解决这些问题，通常也不能仅仅依靠医疗卫生体制改革，每一个身在其中者都应该深刻反思，也许这才是改革背后更大的意义所在。任何仓促定论、拒绝深究的态度，对历史，对社会，对艰难推进的改革，对参与其中的每一个人，都是不负责任的。
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