年终盘点：2016肾病重量级研究（TOP 10）
2016-12-23 MedSci MedSci原创
2016年马上就要结束啦！本文小编总结了“2016肾病重量级研究（TOP 10）”，分享给大家。【1】JAMA：1988-2014年间美国成人糖尿病患者肾病的变化糖尿病肾病是导致美国及世界上慢性和终末期肾脏疾病的首要原因。人口统计学和治疗的变化可能会影响糖尿病肾病的患病率和临床表现。本研究旨在分析美国成人糖尿病患者的肾病的临床表现。采用横断面研究探究1988年至2014年间参与国家健康和营养检
2016年马上就要结束啦！本文小编总结了“2016肾病重量级研究（TOP 10）”，分享给大家。
【1】JAMA：1988-2014年间美国成人糖尿病患者肾病的变化
采用横断面研究探究1988年至2014年间参与国家健康和营养检查调查的20岁或以上的糖尿病患者。糖尿病定义为糖化血红蛋白大于6.5%或使用降血糖药物。
主要研究结果，白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30毫克/克），大量蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥300毫克/克），肾小球滤过率降低（eGFR＜60毫升/分钟/ 1.73平方米），eGFR严重降低（＜30毫升/分钟/ 1.73平方米），结合生物变异数据来估计持续性异常的发生率。
结果共纳入了6251名成人糖尿病患者（1988-1994年1431名，1999-2004年1443名，2005-2008年1280名，2009-2014年2097名）。糖尿病肾病定义为持续性蛋白尿，eGFR持续减少，或两者兼有。糖尿病肾病的患病率从1988-1994年的28.4%降至2009-2014年的26.2%，并未发生明显的改变。然而，白蛋白尿的患病率从1988-1994年的20.8%降到2009-2014年的15.9%。相反，eGFR降低的发生率从1988-1994年的9.2%提高到2009-2014年的14.1%，与eGFR严重降低的模式类似。在年龄和种族/族裔上，蛋白尿的时间趋势存在明显的异质性，仅在年龄小于65岁的成人及非西班牙裔白人可发现蛋白尿的患病率降低，而年龄或种族/族裔上，GFR降低的发生率增加无显著差异。2009-2014年，约820万糖尿病患者出现蛋白尿、eGFR降低，或两者兼有。
总而言之，该研究发现1988-2014年的糖尿病成人患者中，糖尿病肾脏病的总患病率没有明显变化，而白蛋白尿的患病率下降、eGFR降低的患病率增加。（文章详见--JAMA：1988-2014年间美国成人糖尿病患者肾病的变化）
【2】Hypertension：慢性肾病患者难治性高血压的发生率较高，预后不好
慢性肾脏病患者中难治性高血压（ATRH）和临床结果的关系尚未研究清楚。研究者分析慢性肾功能不全队列研究（CRIC）中3367名高血压患者的数据，确定非透析慢性肾病患者ATRH的发生率、相关性及临床预后。
ATRH的定义为应用三种及三种以上的抗高血压药，且血压≥140／90mmHg，或者基线时，应用四种及四种以上的抗高血压药，才能维持血压在目标值。ATRH的发生率为40.4%。高龄、男性、黑人、糖尿病、BMI较高与ATRH发生较高相关。ATRH受试者比非ATRH患者的临床事件发生率较高，比如心肌梗死、卒中、外周动脉疾病、充血性心力衰竭（CHF）以及各种原因的死亡的复合预后（HR（95%CI））（1.38 [ 1.22-1.56 ]），肾脏事件（1.28 [ 1.11-1.46 ]）；心力衰竭（1.66 [ 1.38-2.00 ]）；与全因死亡率（1.24 [ 1.06-1.45 ]）。各种类型的ATRH及应用4种抗血压药物维持血压在目标值的受试者，心急梗死，卒中，外周动脉疾病，CHF及全因死亡率等复合预后的发生率增加（HR（95%CI））（1.30 [ 1.12-1.51 ]），和CHF（1.59 [ 1.28-1.99 ]）发生高于非ATRH患者。在那些肾小球滤过率≥30mL/min/1.73m2的受试者，ATRH与CHF和肾脏事件的发生相关。
研究结果表明慢性肾脏病患者中难治性高血压是常见的，并与慢性肾脏病患者不良预后的高风险相关。这表明需要早期识别和管理慢性肾脏疾病发生ATRH患者。（文章详见--Hypertension：慢性肾病患者难治性高血压的发生率较高，预后不好）
【3】JASN：质子泵抑制剂的使用会增加肾病风险再获证据
密苏里州圣路易斯卫生保健所研究人员通过对VA国家数据库中的数据进行分析后指出，若民众长期使用质子泵抑制剂用于治疗胃灼热、胃酸返流和胃溃疡,则可能会导致肾脏损害和严重的肾脏疾病的发生。研究结果发表在JASN。
质子泵抑制剂(PPIs)是目前治疗消化性溃疡最先进的一类药物，它通过高效快速抑制胃酸分泌和清除幽门螺旋杆菌达到快速治愈溃疡可减少胃酸由腺胃粘膜。它们通常可缓解胃酸反流症状或减轻胃食管反流病(GERD)患者的痛苦。质子泵抑制剂也可用于治疗消化性胃溃疡和由胃酸反流引起的食管损伤。质子泵抑制剂有许多种类和生产厂家，副作用也不尽相同，且为非处方药物。PPI的常见类型包括奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、石兰索拉唑等。
2013年美国约有1500万人获得允许使用质子泵抑制剂，但研究人员认为使用PPIs的人数或需更多，因为该药物为非处方药物。
在他们的研究中,研究人员研究了VA数据库近5年的数据信息，包括173000名新近使用质子泵抑制剂的患者和20000名新近使用H2受体阻滞剂的患者的数据信息。
分析指出，服用质子泵抑制剂的患者比服用H2受体阻滞剂的患者更易出现肾功能减退和恶化。相比使用H2受体阻滞剂的患者而言，使用PPIs的患者患慢性肾病的风险增加28%，发展为肾衰竭的风险增加96%。
研究人员指出,PPIs服用的时间越长,患者出现肾脏问题的风险就越高。因此他们认为，长期使用质子泵抑制剂可能对患者的肾脏功能造成伤害。
密苏里州圣路易斯卫生保健所的Ziyad Al-Aly认为这个发现十分重要。他强调必须严格规范质子泵抑制剂的使用,并限制使用的时间且最大可能缩短PPIs的使用。 （文章详见--JASN：质子泵抑制剂的使用会增加肾病风险再获证据）
【4】AIM：代谢正常肥胖与慢性肾病风险升高相关
韩国一项研究表明，在代谢正常的中青年人群中，超重和肥胖与慢性肾脏病(CKD)发病率升高相关。论文2月9日在线发表于《内科学年鉴》(Ann Intern Med)。
此项研究共纳入62249例代谢正常且基线时无CKD或蛋白尿的中青年受试者，并评估了各BMI分类受试者的新发CKD风险。
结果显示，随访期间共确定906例新发CKD患者。与正常体重受试者相比，体重过轻、超重和肥胖受试者的5年累积CKD发病率分别为-4.0例/1000人、3.5例/1000人和6.7例/1000人。在所有临床相关亚组中均可一致性观察到上述相关性。（文章详见--AIM：代谢正常肥胖与慢性肾病风险升高相关）
【5】ADA 2016：恩格列净能减缓2型糖尿病患者的肾病进展
美国糖尿病协会科学年会上公布了EMPA-REG OUTCOME最新研究数据，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂恩格列净能减缓肾脏疾病进展、减少临床相关的肾脏事件。德国的研究人员Christoph Wanner说，约35%的2型糖尿病人群伴有肾脏疾病。
EMPA-REG OUTCOME研究的主要目的是评估恩格列净的心血管结局。研究人员发现，有心血管（CV）病史的2型糖尿病成年患者其CV死亡率和全因死亡率显著降低。
该研究纳入了7020例BMI≤45 kg/m²、HbA1c介于7%-10%的2型糖尿病成年患者（平均年龄，63岁；72%为男性；平均HbA1c，8%；平均BMI，30.6 kg/m²）均有CV病史。冠状动脉疾病史、心肌梗死、心力衰竭、ACEI治疗和他汀药物治疗的患者分别有76%、46%、9.5%-10.5%、80%和75%-78%。
研究者对估计肾小球滤过率30-59mL/min/1.73 m2的亚组数据进行分析，恩格列净组和安慰剂组分别有4124和2061例患者。肾脏结局包括肾病事件或肾病恶化（进展为大量蛋白尿、肌酐水平增倍、开始肾替代治疗或因肾脏疾病死亡）和蛋白尿。
结果表明恩格列净可能使eGFR在短期内下降，然后保持稳定，所以当停止治疗时观察到eGFR的改善。（文章详见--ADA 2016：恩格列净能减缓2型糖尿病患者的肾病进展）
【6】JAMA：男孩脱发与肾病综合症病例报道
5岁男孩出现局限性的头皮脱发。
2周前，首先出现的症状是头皮小面积的红斑，随后范围增大伴随脱发。有轻度瘙痒不伴疼痛。他没有使用任何护发产品或头皮外用剂。他唯一的病史是肾病综合征，在过去2年里口服强的松（2.5mg每天）和环孢霉素（70mg每天）。家中还有一只猫。经过检测，重要指标正常。头皮上有4厘米大小的肿胀红斑，脱发,硬结,右额叶头皮脓疱,没有局部皮温偏高(图1)。局部的头发很容易被拉扯掉。观察到右颈部淋巴结肿大。实验室检测结果无异常。
接下来你会做什么？
A 建议激素治疗
B 进行脓疱的细菌培养和广谱抗生素治疗
C 使用氢氧化钾溶解局部发根进行检测及真菌培养
D 局部抗真菌剂治疗
答案：
C. 使用氢氧化钾溶解局部发根进行检测及真菌培养
这个病例的特点是尽管使用了免疫抑制药物，但仍出现了头皮的炎症反应。炎症性疾病,如头皮脂溢性皮炎和牛皮癣不大可能是病因。尽管斑秃是脱发的常见原因，但不会延伸到深部组织，引起炎症反应。局部发根经过氢氧化钾处理和真菌培养，对于药物的选择十分重要。在这个病人中 ，经氢氧化钾处理显示出了真菌菌丝，真菌培养出Microsporumcanis(犬小孢子)。（文章详见--JAMA：男孩脱发与肾病综合症病例报道）
【7】AIM：N-乙酰半胱氨酸和他汀类药物可减少造影剂肾病（CIN）
N-乙酰基半胱氨酸，碳酸氢钠，他汀类药物，和抗坏血酸已被研究用于减少造影剂肾病（CIN）。
该研究的目的是评估接受造影的成年人中减少CIN干预措施的效果比较。研究人员在2015年6月检索了MEDLINE，EMBASE，Cochrane图书馆，ClinicalTrials.gov，和Scopus数据库。研究的风险偏差和整体证据的综合实力（SOE）被进行了评估。
研究人员选择了N-乙酰半胱氨酸，碳酸氢钠，他汀类，或抗坏血酸的使用静脉（IV）或动脉内造影的随机，对照试验，有足够的荟萃分析数据定义CIN。两名评价者独立提取数据并评估研究质量。
低剂量的N-乙酰半胱氨酸与IV生理盐水相比（风险比[RR]，0.75[95％CI，0.63〜0.89];低SOE），N-乙酰半胱氨酸在接受低渗造影患者静脉生理盐水（RR，0.69[CI，0.58〜0.84];中度SOE）和他汀类加N-乙酰半胱氨酸与N-乙酰半胱氨酸相比（RR，0.52[CI，0.29〜0.93];低SOE）有重要的临床和统计显著的好处。以下3种比较建议临床上重要的差异无统计学显著性：在接受低渗造影的患者中：碳酸氢钠 vs IV生理盐水（RR，0.65[CI，0.33至1.25];低SOE），他汀类药物加IV生理盐水 VS IV生理盐水（RR，0.68[CI，0.39至1.20];低SOE），抗坏血酸 VS IV生理盐水 （RR，0.72[CI，0.48至1.01;低SOE）。证据强度通常不足以对肾脏移植，心脏事件和死亡率进行比较。
该研究的限制性为接受静脉造影剂的患者的研究太少。（文章详见--AIM：N-乙酰半胱氨酸和他汀类药物可减少造影剂肾病（CIN））
【8】J Clin Periodontol：牙龈疾病或可增加慢性肾病患者的死亡率（附评论）
据发表于Journal of Clinical Periodontology的一项新的研究表明，同时患有严重牙龈病或牙周炎的慢性肾病患者的死亡发生风险较牙龈健康的慢性肾病患者高。
该研究为口腔健康与全身慢性疾病之间的关联提供了进一步的证据。资深作者Iain Chapple说道，我们应意识到口腔健康并不仅仅是牙齿的健康，口腔是身体的入口，而不是一个独立的器官，它是细菌从牙龈进入血液的通道。
研究人员注意到，肾脏疾病进而其他非传染性疾病正变得越来越普遍，部分是由于世界人口老龄化的影响，生活方式变得越来越不活跃，饮食也越来越精细。
这些疾病的增加也增加了全球疾病的负担以及医疗护理的费用：有证据表明92%的老年人至少患有一种慢性疾病。
Chapple教授解释道，很多牙龈病患者并未意识到自己患有牙龈病，或许仅是刷牙时出一点血。但是，如果他们并未因此而做检查，那么便有可能无意间增加身体其他部分发生疾病的风险。
目前，研究人员正密切关注牙龈疾病与肾病之间的关系，以观察二者之间的联系是否仅是一个巧合，或牙龈疾病是否可导致肾病的发生。如果二者存在因果关系，那么研究人员希望解决这个问题：治疗牙龈疾病或改善口腔卫生是否可改善慢性肾病患者的预后。（文章详见--J Clin Periodontol：牙龈疾病或可增加慢性肾病患者的死亡率（附评论））
【9】SLEEP：阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病肾病之间的关系（系统综述）
这个系统综述的目的是探讨阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)和糖尿病肾病(DKD)之间的联系。
方法：研究人员对MEDLINE、EMBASE、Cochrane等数据库中起初到2015年4月期间所有系统综述的相关数据进行了搜索，并将Zetoc和OpenGrey数据库作为灰色文献数据库，搜索之后进行选择。由两位作者进行文献选择和和质量评估。一位作者进行数据提取,其他作者再次检查，DKD患者AHI、血氧饱和度下降指数(ODI),血氧低至90%用时(%TST<90)与其最小和平均血氧饱和度(O2)等之间的关系得以确定。
结果：研究人员共收集了2个纵向研究、10项横断面研究和7个荟萃分析。并使用多变量分析表明阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(使用低通气指数或ODI进行评估)和2型糖尿病且患有糖尿病肾病患者之间的关联。 通过进行荟萃分析，二者之间的关系得以证实(pooled OR1.73, 95%CI:1.13-2.64)。%TST<90与DKD之间存在关联，但没有足够的证据表明DKD患者最小和平均血氧饱和度之间存在关联，研究人员也尚未获得1型糖尿病患者阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和其他呼吸系统参数。
结论：有足够证据表明，阻塞性睡眠呼吸暂停综合症与DKD（糖尿病肾病）有关。但研究人员表示，他们需要进行大型前瞻性研究的长期随访来评估阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和DKD之间的相互关系。（文章详见--SLEEP：阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病肾病之间的关系（系统综述））
【10】AIM：代谢健康的肥胖人群也要警惕慢性肾病（CKD）的风险
该研究的目的是在代谢健康的男性和女性的一个较大样本中探讨，身体质量指数（BMI）类别中CKD事件的风险。
该前瞻性队列研究是在韩国首尔的江北三星医院的江北三星健康研究所进行的。该研究共纳入62249名代谢健康的，青年或中年，男性和女性，并且在基线时无CKD和蛋白尿。
代谢健康定义为稳态模型评估中胰岛素抵抗小于2.5，不存在代谢综合征的任何组分。较低的体重，正常体重，超重，肥胖被分别定义为BMI小于18.5kg/m2，18.522.9kg/m2，23至24.9kg/m2，和25kg/m2或更大。结果为CKD事件，定义为的估计肾小球滤过率小于60mL/min/1.73 m2。
在369088人-年的随访过程中，906例CKD事件发生。与正常体重的参与者相比，CKD的5年累计发生的多变量调整的差异，对于体重，超重和肥胖者分别为每1000人-4.0（95％CI，-7.8-0.3），3.5（CI，0.9〜6.1） ，和6.7（CI，3.0〜10.4）例。在所有的临床相关亚组中，这些联系一直是一致的。
该研究的限制性为慢性肾脏疾病鉴定通过每次访问中一个单一的测量确定的。代谢健康的年轻人和中年人群的慢性肾脏病的发病率增加与超重或肥胖有关。这些结果表明，代谢健康肥胖不是一个无害的状态，而且肥胖表型，无论代谢异常与否，都对肾功能有不利的影响。（文章详见--AIM：代谢健康的肥胖人群也要警惕慢性肾病（CKD）的风险）
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