寻常痤疮的物理治疗

寻常痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，人群发病率高。目前主要的治疗包括外用和系统性使用异维Ａ酸、抗生素等药物。然而仍有部分患者会出现耐药性、药物不耐受、药物不良反应等，限制了相关药物的使用。近年来，随着寻常痤疮的物理治疗在临床上的应用增加，物理治疗的有效性和安全性逐渐被验证。

痤疮的病理生理机制

痤疮与皮脂过多或排出障碍、毛囊皮脂腺导管角化、雄激素、炎症反应等有关，发生在毛囊皮脂腺单位，特征是皮脂分泌增加、成分紊乱、并形成漏斗状囊肿。有研究表明，GATA6蛋白表达的下调可以促进漏斗部的过度角化，从而使皮脂排出障碍。雄激素不仅可以促进皮脂分泌、加重炎症反应，还可促进成纤维细胞合成生长因子，在发病中起重要作用。

在上述基础上，易继发细菌增殖，以革兰阳性菌居多，其中痤疮丙酸杆菌(Propi-onibacterium acnes,P.acnes)被高度重视，其可通过诱导和活化Toll1样受体(TLR)2和TLR4、促进炎性细胞因子释放、活化补体等方式参与痤疮的发病。

治疗 

痤疮按皮损性质可分为3度4级：轻度(I级)、中度(II～III级)、重度(Ⅳ级)，应根据分级进行治疗，临床上常用的治疗包括外用和系统性药物治疗、物理治疗、化学治疗、中医中药治疗等。常用的外用药物包括维A酸类、抗生素类、过氧化苯甲酰等，可能导致皮肤刺激反应如红斑、脱屑、灼烧感，长期使用可能出现不耐受等问题。

系统性药物治疗包括抗菌药物、维A酸类、激素等，常用于中重度以及重度痤疮，需注意应规范剂量与疗程；物理治疗与化学治疗常作为痤疮的辅助或替代治疗以及后遗症处理的选择，化学剥脱术常使用果酸、水杨酸等，可以溶解细胞间黏合质、刺激真皮胶原合成和组织修复；中医中药治疗包括内治法与外治法，内治法主张分型论治，随证加减，外治法包括中药湿敷、耳尖点刺放血、针灸等。 

物理治疗

激光治疗：

585nm与595nm脉冲染料激光(pulsed dye laser,PDL)是一种以荧光有机染料为介质的液体激光器，其靶基是血红蛋白，可通过选择性光热作用引起血管内皮细胞变性坏死，减少炎症细胞聚集，减少IL-8(与表皮增生有关)和Toll样受体2(由痤疮丙酸杆菌激活)等表达；还可诱导的皮脂腺收缩、皮脂分泌减少；另外PDL可被P.acnes产生的内源性卟啉吸收，具有杀灭P.acnes的功效，多用于治疗痤疮炎症后红斑(post-inflammatory erythema,PLE)以及早期红色瘢痕。不良反应包括紫癜、水疱及炎症后色素沉着，冰敷可减少水疱的发生。

ND：YAG激光适用于色素性、血管性疾病及皮肤年轻化等，其可作用痤疮发病的多个环节：一是通过选择性光热作用于皮脂腺微血管、真皮乳头层毛细血管丛，促进血管收缩及血栓形成，减少炎症细胞聚集；二是通过光调作用减轻真皮层炎症状态，诱导成纤维细胞合成；三是诱导皮脂腺细胞凋亡抑制皮脂的产生，个别患者治疗后可能会出现水疱。

点阵激光(fractional laser,FL)靶色基为组织水，通过产生柱形的微热损伤区(microscopic thermal zones,MTZ)促进角质细胞迁移与Ⅰ型胶原蛋白产生一系列的改变，使皮肤重塑。需注意，剥脱性点阵激光(ablative fractional laser,AFL)的特点是气化皮肤，术后会形成矩阵状痂皮，治疗或护理不当会造成瘢痕、感染、恢复时间长的风险，其以10600nmCO2激光、2940nm掺饵石榴激光为代表，适用于毛孔粗大、各种痤疮瘢痕，尤其是深层箱车型瘢痕与冰锥型瘢痕、增生性瘢痕、瘢痕疙瘩；非剥脱性点阵激光(non-ablative fractional laser,NAFL)的特点为不破坏表皮、不脱痂，维持了表皮的屏障功能，使能量集中在真皮深层。还可介导皮脂腺细胞凋亡、抑制炎症反应，对患者正常的生活及工作影响更小。主要波长包括1320nm、1440nm、1540nm，适用于轻度痤疮瘢痕，滚轮型、浅层箱车型瘢痕。 

强脉冲光： 

强脉冲光(intense pulsed light,IPL)的本质为非相干光，其常用于治疗痤疮引起的PIE以及炎症后色素沉着，原理是通过滤光系统滤过后形成特定的波长可作用于血红蛋白引起毛细血管闭塞，促使红斑消退；破坏黑色素细胞、抑制黑色素的形成，改善色素沉着；抑制和杀灭细菌、刺激细胞释放氧离子，减轻炎症反应；还可促进胶原蛋白、弹性蛋白合成，改善皮肤状态。值得注意的是，IPL偶有红斑、结痂等不良反应，一般可根据患者皮肤类型及皮损情况把握好能量，术后给予冰敷以减少不良反应产生。

光动力治疗：

光动力治疗(photodynamic therapy,PDT)适用于中度及重度痤疮，尤其适用于不能耐受或不愿接受系统性地应用抗生素和维Ａ酸类药物或其他治疗方法效果不佳的病例。其治疗痤疮的原理涵盖了痤疮发病的四个机制：组织细胞吸收外源性5-氨基酮戊酸(ALA)并通过一系列酶促反应生成大量光敏性物质原卟啉Ⅸ，特定波长的照射可激活原卟啉Ⅸ生成单态氧、氧自由基等活性氧物质，直接损伤皮脂腺抑制皮脂生成；调节角质形成细胞角化和脱落以减少毛囊导管口阻塞；降低TLR⁃2和TLR-4的表达；杀伤痤疮丙酸杆菌。常用的光敏剂为ALA和氨基酮戊酸甲酯(MAL)，常用的光源是红光与强脉冲光。但是PDT治疗疼痛明显，会出现红斑、肿胀、表皮剥脱和结痂等现象，应根据痤疮严重程度、皮肤类型选择适当的参数以减少不良反应的发生，治疗结束后，可常规给予冷喷或冷敷治疗，避免强光，局部使用防晒霜减少光敏反应。

红蓝光治疗： 

蓝光(blue light,BL)可被P.acnes吸收并将其代谢产生的内源性卟啉转化为高能量不稳定卟啉，再产生单态氧损伤细菌的细胞膜从而减轻痤疮的炎症反应，BL穿透能力较浅，主要用于治疗轻中度炎性痤疮。 

红光(red light,RL)具有更强的穿透能力，可促进抗炎因子的释放，诱导新生胶原的表达，低剂量的RL还可调节毛囊皮脂腺角化、改善屏障损害，可作为中度痤疮、痤疮瘢痕的备选治疗。

然而少数患者使用红蓝光治疗可能会产生皮肤干燥、脱屑等不良反应，但症状均较轻微，不需给予特殊治疗常可自行缓解，最近一项系统评价表明虽然RL治疗与其他方法相比没有显著优势，但其却有不良反应较轻的特点。因此，针对药物治疗耐受差或依从性不高的患者可首选红光治疗，待皮肤耐受性提高后再选择有效的药物治疗。 

射频治疗： 

射频(radio frequency,RF)是由电磁辐射产生的电流，其可穿透真皮层刺激胶原蛋白的合成与重塑，适用于痤疮后瘢痕的治疗，需注意RF治疗后可能会出现疼痛、红斑、薄痂等，冰敷可减少不良反应的发生。点阵射频(FRF)和微等离子体射频(MPRF)均属于射频类设备，FRF技术通过电极或一系列微针，以点阵模式发出射频形成矩阵式的微治疗区，通过加热真皮层刺激胶原纤维收缩，胶原蛋白、弹性蛋白新生；MPRF则通过射频能量将氮气转变为等离子状态，在真皮浅层及以上形成微剥脱区，促进胶原纤维的新生及重排。也有研究表示MPRF更适合深肤色患者，其色素沉着更少且误工期更短，患者满意度高。 

光电协同技术： 

光电协同(electro-optical synergy,ELOS)技术联合RF与IPL，通过光能热解靶组织以降低组织的阻抗，而较低的阻抗可提高射频疗效，二者联合优势互补，不仅可以利用IPL的蓝光波段杀灭P.acnes，还可通过RF抑制皮脂腺活性、控制痤疮的发生发展。ELOS治疗手具包括：AC治疗手具和SRA治疗手具，区别在于IPL的波长范围不同，前者波长为400~980nm，后者波长为470/580~980nm，由于AC治疗手具有蓝光波段，因此可杀灭P.acnes。

有研究证明，针对中重度痤疮，ELOS与420nm宽谱强光治疗有效率相当，然而ELOS组具有更强的抑制油脂分泌作用，提示ELOS技术可作用于痤疮发生发展的多个环节，可提高痤疮治疗有效率，某种程度上可预防复发。治疗后偶有一过性水肿、面部干燥、色素沉着等不良反应，因此治疗前要根据患者情况预先设定好治疗参数，术后注意防晒。 

火针：

火针是一种中医传统的外治法，刺入皮肤可消肿散结，还可刺激相应的穴位，具有排脓、敛口、生肌的作用。现代医学认为，火针的作用包括：促进皮损内的坏死组织与脓液排出、减少皮脂分泌、抑制病原体的繁殖、促进组织修复、抗炎等。

火针联合药物治疗痤疮效果显著，且费用低廉，可临床推广应用。火针治疗的不良反应包括治疗时的疼痛以及治疗后的局部水肿等，疼痛常可耐受或可通过加快进针速度以减轻疼痛，局部水肿给予保湿和冷敷，2~3d可缓解。 

小结

痤疮及痤疮后遗症影响患者身心健康，因此应尽早治疗。部分患者使用传统的外用与系统性药物可能会不耐受，而物理治疗在痤疮及PIE、色素沉着、瘢痕等方面较安全有效，且使用简便安全。

但是物理治疗费用通常较高，可能给患者带来较高的经济负担，因此要因人制宜、分级治疗、合理选择治疗方法。物理治疗联合药物治疗痤疮的方法提高了有效率与安全性，得到了大多数医师和患者的认可，该方法应得到进一步的推广。

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[5]其他文献略。