第一届肿瘤姑息治疗淮海论坛 ——CPAI肿瘤营养学院专场
2016-09-09 MedSci MedSci原创
2016年9月3日下午第一届肿瘤姑息治疗淮海论坛暨CPAI肿瘤营养学院专场在徐州隆重召开。由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）主办，华瑞公司承办的CPAI肿瘤营养学院举办至今已是第二个年头了，本次2016年度第三期培训在CRPC淮海协作组成立仪式上召开，有着不同寻常的意义。由刘勇教授组织成立的淮海协作组见证了CRPC这几年在中国推动肿瘤姑息治疗的成果。其中，肿瘤营养作为姑息治疗一
在中国现有的环境中，肿瘤的精准医疗正在临床上起到越来越积极的作用。但是从数据上看，中国的癌症治疗的发病情况相比发达国家尚有不可忽视的差距。从结直肠癌，女性乳腺癌，前内腺癌的5年生存率的中美比较上可见一斑。但是造成这种差距的并非是难以做到的治疗手段，而仅仅区别于数种靶向药物治疗的运用于否，所谓的精准医疗的意义就在于针对癌症的靶位释放药物，完成事半功倍的效果。
在癌症治疗的低成活率，低治愈率下，精确治疗中的癌症姑息治疗愈发具备存在价值。姑息治疗的目的是减轻症状对患者的伤害而并不是所谓的“姑息”，“临终关怀”。在医疗技术得到飞速进展的现在，能够通过更多的指标判断患者的现状，是过去的医生难以想象的事实，从而让以前因为客观条件限制而无法做到的姑息治疗手段能够实现。在具体研究中发现，即使是NSCLC中晚期患者，针对他们的具体症状，采用放疗，手术治疗等综合性的针对个体性治疗，患者的生存率也大大延长相对于只接受单一无针对性的治疗的同种患者。
首先在进行课题之前，需要对臭名昭著的恶液质下一个定义，对于恶液质，由于缺少普适性的定义标准，往往直到恶液质晚期才能通过临床症状确认患者的恶液质。而恶液质的认识过程，经过长久的探讨，是从现象到共识的漫长的进步。首先，恶液质词源为希腊语“Cachexia”，意味“不好的状态”，简而易懂的描述了恶液质，而现代临床上的特征主要有以下关键字，多器官/组织、多机制、骨骼肌/非骨骼肌，自2006年Fearon提出诊断标准后，经过近十年的研究，大致形成四种标准用于进行恶液质的详细综合分析（1）八国共识（2）CASCO评分（3）CCS分期（4）八国共识分期（重新），这数种判断标准各有各的特点，都具有不同的优劣点，但是恶液质分期的一大目标，就是在恶液质的早期对其进行治疗遏制，始终难以通过标准稳定的达成，其中固然有以上恶液质分期标准本身条件的限制，比如说几处指标需要的医疗器械支持并没有普及到大部分医院，有部分指标主观性比较强等原因，但是无法查明现有的恶液质发病病因才是本质上的原因。
然而，医学是在一步步前进的，现有的针对恶液质研究的动物实验已经发现恶液质现象相关的部分细胞因子。但是无法忽视的是在动物实验与人体上的细胞因子存在相关差异性，不能一概而论。在这些已经查明相关的细胞因子中主要分为 两类（1）与骨骼肌丢失相关的（2）与非骨骼肌丢失相关的在与骨骼肌丢失相关的因素中分为以下几类，第一类细胞因子相关，TNF、TRAF-6、IL-6、IL-1、INF-γ，第二类蛋白水解加强相关，Myostatin、PIF、AngiotensinⅡ、UPS、ALS，第三类蛋白合成降低，P13K/Akt/mTOR通路、MRFs，在与非骨骼肌丢失的因素中再分为两类非脂肪器官与脂肪器官，非脂肪器官，非脂肪器官因素有，脑部多神经团异常表达，导致食欲降低，肠道屏障功能损伤，微生物菌群异常，心脏由于BNF，c-fos增加导致的炎症。脂肪器官因素为，白色脂肪由于激素水平异常导致的炎症反应，与棕色脂肪的能量无效应用性。判断脂肪组织的丢失中潜在的标志物主要有，炎性因子、Leptin（瘦素）、血浆丙三醇、ZAG。
肿瘤患者（终末期）往往需要经受死亡前漫长的精神、肉体折磨，紧张、疲惫、沮丧、抑郁…… ，然而问题的核心在于疼痛和营养，生活本身对于他们来说就是一种折磨。尤其是摄入营养部分，当自己吃下的食粮成为肿瘤增长的砖瓦，那还有什么必要吃饭呢？不仅仅患者，有时甚至医生也同样迷惑，营养和治疗能兼顾吗？
肿瘤的营养学悖论，即以下几点：肿瘤细胞的硬通货：ATP ; 肿瘤细胞的代谢方式：Otto Warburg（有氧酵解）; 肿瘤是一种代谢疾病 ;核心：不可逆的线粒体功能障碍 ; 围绕以上几点就可以针对性的肿瘤药理营养素干预，可能会有人要问这有必要吗，答案是非常重要！在2016SCCM/ASPEN营养支持治疗提供与评定指南上申明，对于高风险或重度营养不良的患者，当肠内营养不可行或不足时，早期启动肠外营养。无论如何营养治疗是整个治疗阶段中不可缺失的一环，但是把握肿瘤营养干预的事实时间才能够做到真正为患者缓解症状，减轻痛苦。
在整个治疗流程中，由初期的营养支持逐渐转向后期的营养治疗是营养治疗根据实际情况必须做的调整，对于患者来说是提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的需要而不必只满足热量的需要的过程逐渐转向利用营养物质达到药物的效果，而不单是营养作用。
以下列出ESPEN推荐： 喂养不足与并发症相关 ;前三天EN达到目标量的60%;如果三天内不能达到目标量60%，启动补充性肠外营养 。由此可见，肠外营养的补充是营养治疗中的主要手段。在营养治疗中有很多特殊营养素；ω-3FA（Fish oil）; Glutamine（谷氨酰胺） ; Arginine（精氨酸）; Nucleotides（核苷与核苷酸）; 膳食纤维; 益生元、益生菌，虽然其中的部分营养素尚有治疗是否有效的争议，但是，可以证明的使它们是完全不会进入癌症细胞的代谢过程中，能够确实的给予癌症患者身体营养上的补充。
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“在整个治疗流程中，由初期的营养支持逐渐转向后期的营养治疗是营养治疗根据实际情况必须做的调整，对于患者来说是提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的需要而不必只满足热量的需要的过程逐渐转向利用营养物质达到药物的效果，而不单是营养作用。”全面管理思想深入人心。
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