孙志军/吴永全：急性心力衰竭合并房颤发作如何处理？

1 急性心力衰竭与房颤

最近的文献将急性心力衰竭定义为心力衰竭的症状和体征急性发作和（或）加重的一组临床综合征。依据目前急性心力衰竭的定义，除传统的器质性心脏疾病原因导致的急性左心衰竭外，其他的一些临床急症也归类为急性心力衰竭，如慢性心力衰竭的急性发作或加重，非器质性心脏病导致的急性右心衰竭的发作或加重等。

房颤是临床实践中最常见的心律失常，大约占因心律失常住院患者的1/3.据统计，欧洲的房颤患者约450万，美国在220万左右，中国的房颤患者估计有800万，超过了欧美国家患者数量总和。房颤合并快速心室率时会导致心输出量的降低，尤其对于左心室肥厚或左心室顺应性降低的患者心输出量下降更为明显，从而引起低血压和肺淤血，诱发急性心力衰竭。

2 急性心力衰竭合并房颤的处理原则

2.1 一般处理

①体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂减少回心血量，降低心脏前负荷。

②吸氧：无二氧化碳潴留者可高流量吸氧（6～8 L/min），合并二氧化碳潴留者予以低流量吸氧（1～2 L/min）。

③开放静脉通路以保证用药的需求，做好心电监护。

④出入量管理：急性期液体入量一般在1500 ml以内，并保持每天出入量负平衡500 ml左右。在负平衡下应注意避免低血容量、低血钾和低血钠的发生。

⑤纠正电解质和酸碱的失衡。尤其急性心力衰竭合并低钾血症或酸中毒时易发生恶性心律失常。

2.2 药物治疗

①镇静剂：如吗啡2.5 mg或5 mg皮下或静脉注射。二氧化碳潴留者不宜使用。

②支气管解痉剂：如二羟丙茶碱。

③利尿剂：急性心力衰竭时多使用袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米等，可在较短时间内起效，从而迅速降低心脏前负荷。度过急性期后可逐渐改为噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。应用利尿剂注意引起低血压、电解质紊乱等副作用。

④血管扩张剂：如硝酸酯类、乌拉地尔等。可有效减轻外周血管阻力，降低心脏的后负荷。

⑤正性肌力药物：对于合并房颤的急性心力衰竭患者，首选洋地黄类药物，如西地兰。既能增加心脏输出量，降低充盈压，还可有效减慢心室率。

⑥抗心律失常药物：如果急性心力衰竭合并新发房颤没有血流动力学障碍可选择胺碘酮静脉推注复律或维持窦性心律，此时不宜选用伊布利特或普罗帕酮。如果急性心力衰竭合并慢性房颤则可选择洋地黄类或胺碘酮控制心室率为主。

2.3 电复律

急性心力衰竭合并新发房颤时如果出现血流动力学障碍应立即电复律。

急性心力衰竭合并房颤时要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。一旦确诊后应先行一般性治疗，并予以进一步的包括血管活性药物、正性肌力药物、抗心律失常药物的综合治疗。