葛立宏：混合牙列咬合诱导

在儿童的混合牙列早期，会发生很多错（牙合）畸形，有些患儿可能会随着年龄的增长慢慢变为正常咬合，但有些会发展为错（牙合）畸形。目前，很多患者家长对于应该早期进行咬合诱导，还是等到孩子长到一定年龄后进行正畸这一问题比较疑惑。那么错（牙合）畸形到底应早期干预，还是等12岁之后再干预？本期葛立宏教授通过相关资料与大家一起讨论这一问题。

关注早期咬合诱导的意义

从乳牙生长到恒牙的排齐是一个漫长的过程，故儿童口腔医学与口腔正畸学联系密切，两个专业治疗目的都是使孩子有一口“健康、洁白、整齐”的恒牙。牙齿不齐会对儿童的面部发育及身心健康造成影响，所以我们更应关注儿童错（牙合）畸形。

正畸专业委员会曾对我国儿童错（牙合）畸形发病率调查，发现儿童错（牙合）畸形高峰期从替牙期开始。

而我们有些口腔医师认为，替牙期的错（牙合）畸形会随着年龄的增长而自动排齐，我们不否认存在这样的情况，但按这个假设，到恒牙期，儿童的错（牙合）畸形率应该是有所下降的，但事实并非如此，所以在儿童口腔科早期开展咬合诱导是十分有必要的。

影响牙齿、牙列、面部发育的因素

喂养方式   从利于面部的发育角度来讲，当然是母乳喂养好。而使用奶瓶喂养，可能会造成儿童上颌前突、反（牙合）等，这也使喂养方式成为了儿童发生错（牙合）畸形的原因。

我们应在儿童错（牙合）畸形的早期告诉家长，并对其进行干预。我们课题组曾做过一个研究，发现中国的儿童反（牙合）较多，我们认为这和部分家庭使用奶瓶喂养具有一定相关性。对于这类因喂养方式而造成的错（牙合）畸形，口腔医师应对其进行早期干预。

呼吸方式   与正畸专业委员会在上世纪60年代的错（牙合）畸形调查相比，30年后我国的错（牙合）畸形发生率是有所增加的。

这其中虽然有遗传因素，但同时我们也应考虑到环境因素，比如近期北京的雾霾等问题，空气污染导致儿童腺样体肥大、鼻炎等疾病发生率增加，从而儿童发生 口呼吸的情况较多，口呼吸患儿常表现出特定的面型（上颌前突、牙弓狭窄等），如图。另外一个值得注意的是，有时我们口腔医师会因过多关注遗传因素而缺乏治 疗、干预的主动性。对于呼吸方式所导致的错（牙合）畸形，我们也应在早期进行干预。　

饮食方式   200年前的人类错（牙合）畸形发病率不足1%，而如今在预防比较好的发达国家中，错（牙合）畸形发病率也在30%~40%。大量研究发现，这与人类食物变软、变细及人类咀嚼功能降低有关。

有研究者提出，近200年以来人类错（牙合）畸形发病率处于增长趋势，而人类使用奶瓶喂养的历史也正好是200年，这二者间或许也存在一定的相关性。

美国牙医学会曾做过一个针对2组非洲原住民的研究，发现与现代饮食习惯较近的人群的错（牙合）畸形发生率显著高于维持原始饮食习惯的人群。

口腔习惯   儿童吃手、咬指甲、咬被角等不良口腔习惯应引起口腔医师的重视，这些都会对儿童的口颌发育造成不良的影响。

由于缺少症状，这类不良习惯造成的影响很多只能通过医师的观察发现，从而进行早期干预。

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何时开展咬合诱导

　　美国正畸学会提出儿童正畸就诊不宜迟于7岁，原因有：①早期发现儿童错（牙合）畸形；②可确定治疗开始时间，以免延误最佳治疗时机；③早期治疗可能预防或阻断咬合异常。

美国正畸学会提出早期治疗错（牙合）畸形的意义有：①为引导颌骨生长提供机会，18岁后正畸只改变牙齿状态；②可降低创伤导致的前牙突出风险；③矫正有害口腔习惯；④改善外观，并非简单排齐牙齿；⑤引导恒牙萌出至更合适位置；⑥创造更美观的牙列、唇和面容外观。

对乳牙列、混合牙列行咬合诱导的目的

首先，在乳牙列期、混合牙列期进行咬合诱导可保障恒牙期的正常咬合关系：①提高恒牙列期正畸治疗的效果；②增加恒牙保存的概率。其次，可保障颜面正常 发育。值得注意的一点：一定要把乳牙·混合牙列期的咬合诱导作为从乳牙·恒牙列期到恒牙列期的整体正畸治疗过程一个环节来正确认识。

混合牙列早期咬合诱导的优势

儿童颌面部生长发育在4岁完成60%，7岁完成70%，12岁完成90%。在面型发育的时候进行干预，不仅可改善牙齿的问题，同时对其面部的发育也有好处。

早期咬合诱导有助于儿童口颌健康：可减少拔牙正畸和正颌手术几率；可减少固定矫治器的不良反应（龋齿，牙周炎症，牙根吸收）；预防错（牙合）畸形的进一步发展；防止结构和功能上为了适应错（牙合）畸形而造成的进一步错（牙合）。

有助于儿童心理社会因素发展，包括自尊心的建立、口颌健康。

在治疗的组织及花费方面，咬合诱导所需正畸培训较少，年轻患者配合较好，椅旁时间较少（复诊次数较少及较长间隔）。

儿童口腔科医师如何进行治疗

儿童颌面部生长的4个快速期为：第一快速期（3周～7个月），乳牙萌出；第二快速期（4～7岁），第一恒磨牙萌出；第三快速期（11～13岁），第二恒磨牙萌出；第四快速期（16～19岁），第三恒磨牙萌出。

首先，从出生开始，去除各种影响颌面部发育的因素；其次，儿童口腔科医师检查牙齿时应同时注意检查牙列、面部生长发育；再次，注意五官发育，口腔的发育和五官的发育息息相关；最后，进行肌功能治疗，牙齿排齐，同时儿科医师应与正畸医师协调。

关于葛立宏教授

葛立宏，主任医师，教授，博士生导师，毕业于北京大学口腔医学院（原北京医学院口腔医学系）。1992-1996年公派赴日本留学并获博士学位。现任中华口腔医学会儿童口腔医 学专业委员会主任委员、中华口腔医学会镇静镇痛专家组组长、北京市健康教育协会口腔医学专业委员会主任委员、全国相约健康社区巡讲专家、科协首席科学传播 专家（儿童口腔医学）、国际儿童牙科学会（IAPD）、亚洲儿童口腔医学会（PDAA）理事、亚洲牙齿外伤学会（AADT）副会长、国际儿童牙科杂志 （JIPD）编委、美国牙医学会杂志中文版等六部杂志编委、国际牙医学院院士、香港牙科学院荣誉院士。