高血压新指南引起轩然大波：江湖从未远去，少林武当仍在。我辈何去何从？

大家好，我是李医生。

最近一段时间，高血压这个话题很火，因为上个月（11月13日）出台了一部新的高血压指南《中国高血压临床实践指南》。该指南一出，则引起轩然大波！因为它把高血压的诊断标准140/90mmHg下调到了130/80mmHg，一夜之间，我国多了2.4亿高血压患者，你说大家能不紧张么？

民众的紧张，还不足以掀起大浪，因为民众基本是属于外行看热闹的，真正让这次指南发布会变成武林大会的，还是卫健委和一些高血压专家的会后发言。

一、高血压诊断标准下调风波

新指南发布后，马上站出来旗帜鲜明反对的专家学者很多，其中以王继光教授为首。王继光教授是中国高血压联盟主席、上海市高血压研究所所长、上海交大医学院附属瑞金医院，这是一个超级大咖，他的话，分量极重。

我看了媒体采访王继光教授的报道，王继光教授说：对130-139/80-89mmHg这部分人群用降压治疗，没有任何临床获益的证据。而且将极大加重国家医疗负担，挤兑医疗资源。下调标准，不符合我国国情。

王继光教授的媒体采访发言，掷地有声，毫不客气，不留情面。

站出来说话的不仅仅是王继光教授一个人，还有很多人，比如陈鲁原教授，陈鲁原是中国高血压联盟副主席、广东省人们医院心内科主任，也是超级大咖，我也看了他接受媒体采访的报道，他说：一个国家某一个疾病有多个指南并不奇怪，他本人也是赞成下移诊断标准的，但现在时机尚未成熟。

还有北京大学人民医院的孙宁玲教授，她也说：不同指南具体的操作路径、药物等可以不一致，但是涉及主要的标准需要慎重，应当征求多层次的意见，包括政府、学术界，简单推出有争议的标准，势必引起混乱。

好了，还有很多大牛大咖站出来反对或者不赞同新指南的发布，我就不一一列举了。之所以列举了王继光、陈鲁原、孙宁玲教授三人代表发言，一来因为他们学术地位很高，二来都是我在读研究生的时候去听心血管年会时常听讲的教授老师，有亲切感。

新指南的发布到底是对是错？高血压标准下调是对是错？舆论哗然！

紧接着，新指南发布的第三天，国家卫健委也赶紧出来发声了：国家对于高血压等疾病诊断标准的制发有规范程序要求。由专业机构、行业学协会、个人等自行发布的指南、共识等，为专家的研究成果，不作为国家疾病诊断标准。

国家卫健委的声明，总算及时按下了这场轩然大波。用王继光教授的话来说，这是拨乱反正，因为下调标准不符合中国国情。

看来，新指南的发布是失败了的。

为这次失败划上句号的，我认为是另外一个真枪实弹的动作：国家卫健委发言后，《中华心血管病杂志》迅速把这份新指南从中华医学期刊全文数据库撤下了。以至于我想看看新指南的原文都没办法搜到文件了，只能在网上看了个封面，呶，就是它：

为了看中华医学期刊的文献，我可是充了几千块的会员的，没想到这篇看不到了。

好了，我们尝试分析一下，为什么新指南《中国高血压临床实践指南》发布会引起轩然大波？？

答案很简单，这不是国内的统一意见！

当然，我必须强调，统一意见不意味着一定是正确意见，先发意见也不总是错误的意见，我们要把这两件事分开来看。我是说，新指南的发布失败是因为没有获得广泛的专家基础、群众基础，而不是说它本身是错误的，指南是否错误，我远远不够格说这个话。

二、指南里的江湖

我愿意称之为江湖，但绝无不敬之心。

中国临床医生，听得最多、用的最多的高血压指南是《中国高血压防治指南》，我也从中获益良多。

大家看清楚哦，《中国高血压防治指南》和《中国高血压临床实践指南》（新指南）这两个指南，看起来很像，但本质上是完全不同的两份文件。

如果我没有查漏资料的话，这次专家组发布的《中国高血压临床实践指南》是第一版，也就是说，这是第一次发布的指南，是首篇，是新秀。

而《中国高血压防治指南》则是元老了，而且是四届元老！

现代医学领域，我们中国在很多方面都是落后的，但在高血压这方面却是很早很早就做了工作的，这点要清楚。高血压、治疗高血压的药物等等都是逐年发展的，1960年左右都还没什么药物能治疗高血压。而中国在1958-1959年就完成了全国第一次高血压患病调查，牵头单位是中国医学科学院。

1979-1980年我国做了第二次全国高血压调查，牵头单位是中国医学科学院阜外心血管病医院。

1991年全国第三次高血压调查，估计全国高血压患者有9000万人，牵头单位依旧是阜外医院。

这期间要提到很多优秀的前辈级任务，比如吴英凯教授、刘力生教授、黄宛教授、龚兰生教授等人。这些前辈级的超级大咖做了很多关于高血压、心血管病的工作。也曾制定了几次中国高血压诊断标准，但一直都没有中国人自己的高血压指南。

直至1989年，刘力生教授（1928年-至今）、龚兰生教授（已故，1923-2022年）组建了中国高血压联盟，事情才有了眉目。两位教授（联盟主席、副主席）带头开展了一系列高血压防治和健康宣传活动，后来经国家科委和卫生部批准，中国高血压联盟加入了世界高血压联盟。刘力生教授在很长一段时间内都担任中国高血压联盟主席，并且也曾担任世界高血压联盟主席。

为了遏制心血管病高峰的到来，为了保证人民健康，也为了提升临床医学诊疗水平，1999年，卫生部委托中国高血压联盟组织国内相关专家，撰写自己国家的高血压指南。因为当时美国、WHO等都有了自己的高血压指南，我们也要有适合自己国情的指南。

于是刘力生、龚兰生两位教授带头，组织了几十位国内专家学者，起草了中国第一部高血压指南，取名为《中国高血压防治指南》（1999年，试行本）。这版指南是有官方背景的，因为是卫生部委托中国高血压联盟撰写的，而刘力生、龚兰生是联盟主席和副主席，自然也直接成为指南起草委员会的主任委员、副主任委员。

说白了，这版指南的头头、老大、负责人就是来自中国高血压联盟的刘力生（通信作者）和龚兰生两位前辈。

到了2005年，国际医学界新出研究很多，很多观念都有改动，旧指南（1999年那版）显然不能满足临床需求了，于是专家们着手颁布了第二版指南，名字依然是《中国高血压防治指南》（2005年修订版）。

大家也能看到，2005年这版指南，依然是卫生部主导，但被委托组织有两家了，一家是新面孔（卫生部心血管病防治研究中心），另一家是老面孔（中国高血压联盟）。而修订委员会的主任委员、副主任委员仍然是刘力生、龚兰生两位前辈。通信作者是刘力生教授，她依然是总负责人，尽管当时她已经77岁高龄。

两个被委托单位，对应的肯定是有两套人马了，当然其中会有专家教授交叉，比如刘力生教授当高血压联盟主席时，同时也是卫生部心血管病防治研究中心副主任，但有两套人马在运转合力制定指南应该是没有疑问的。

很多人可能不了解这个新面孔----卫生部心血管病防治研究中心，这个机构最早是1978年成立的，但当时架构很小，叫做心血管病流行病学研究室，是当时阜外医院著名心胸外科专家吴英凯教授创建的。1987年，它改名了，也扩大了，原卫生部成立了全国心血管病防治研究办公室，挂靠于中国医学科学院阜外医院，为非独立法人单位。到了2003年，原卫生部批复成立卫生部心血管病防治研究中心。

第二版《中国高血压防治指南》（2005年）就有了卫生部心血管病防治研究中心的参与。这个中心，于2009年再次改名了，就是国家心血管病中心，并且作为独立法人机构运作，主要职责之一就是编制相关疾病指南。这是后话，暂且不提。

时光荏苒，到了2010年，距离2005年又过去了五年，临床研究一波接一波出来了，很多观念也变更了，药物也更替了，指南又得更新了，于是2010年专家组再次修订了指南，是为第三版《中国高血压防治指南》。如下：

大家也看到了，这版指南依旧是卫生部（疾病控制局）作为委托人，委托了国家心血管病中心和中国高血压联盟组织专家制定的，这个国家心血管病中心，其实就是第二版指南里的那个卫生部心血管病防治研究中心，这个组织一步一步扩大成长了而已。

指南修订委员会的主任委员依旧是刘力生教授（时年82岁），副主任委员变成了吴兆苏（北京安贞医院）、朱鼎良（上海交大医学院附属瑞金医院）两位教授。通信作者依然是刘力生教授，她依然是指南的总负责人。龚兰生教授是1923年出生，比刘力生教授还年老5岁，他时年已87岁，可能是身体的原因，他退居二线。

这版指南是我看的最多的指南，因为当时我已经在医院实习了，懂得搜索文献来学习了。所以对这版指南印象最深刻。

到了2018年，旧指南显然又不能适应医学进展了，于是修订了第四版《中国高血压防治指南》（2018年修订版）。如下：

第四版指南有较大变动，一个体现在撰写单位上。这次中国高血压联盟依然是主导，但不见了国家心血管病中心的身影，反而新加了四家组织，分别是：

（1）中华医学会心血管病学会分会

（2）中国医师协会高血压专业委员会

（3）中国医疗保健国际交流促进会高血压分会

（4）中国老年医学学会高血压分会

如果不是这次新指南风波，我也不会留意到，原来2018年版的指南修订，国家心血管病中心并不参与，原因不明。

但在第四版指南修订之前，国际上发生了一件惊天动地的事情，那就是2017年11月美国多个专业协会联合（AHA/ACC/AAPA/ABC等等）制定并发布了新的高血压诊治指南，那一版指南出乎意料地修改了采用多年的高血压诊断标准，也就是下调了高血压诊断标准，将原属于正常高值的130-139/80-89mmHg定义为1级高血压。这个改动是美国高血压防治策略的前移。

这在当时是引起了很多的轰动的，一时之间口舌纷争频发，支持者寡，不支持者众。可以查到的资料是，直至到目前，仍没有任何一个国家跟进美国，修改本国的诊断标准，包括2018年版欧洲高血压指南、2020年版《国际高血压协会国际高血压实践指南》、2021年版《世界卫生组织成人高血压药物治疗指南》，均没有按照美国130/80mmHg的标准进行跟进更改，仍然使用≥140/90mmHg的诊断标准。

但国内是有不少学者支持2017年美国指南的改变的，比如北京安贞医院的赵冬教授，曾在《协和医学杂志》发文呼吁我国修改高血压诊断标准。

直至2022年，也就是今年，11月13日，新指南《中国高血压临床实践指南》横空出世，迅速将是否应该调整高血压诊断标准的纷争推上了顶峰。

这版指南的牵头单位则是国家心血管病中心，首席专家是来自中国医学科学院阜外医院/国家心血管病中心的蔡军副院长、教授。蔡军教授也曾参与制定《中国高血压防治指南》（2018年修订版），但当时他只是撰稿委员会成员之一，并不是主任委员，也不是副主任委员，换句话说，《中国高血压防治指南》（2018年修订版）里面，蔡军教授不是头，不是总负责人。但在新指南里，蔡军教授是通信作者，是总负责人，广东话说，叫揸fit人。

除了国家心血管病中心牵头，还把《中国高血压防治指南》(2018年修订版）里面的一半撰写单位纳入近来了，包括中国医师协会高血压专业委员会、中华医学会心血管病学分会，并且新增了海峡两岸医药卫生交流会高血压专业委员会。

而中国高血压联盟、中国医疗保健国际交流促进会高血压分会、中国老年医学学会高血压分会则不在邀请名单之内。

如果用武侠小说的说法，这叫分庭抗礼！你不认可我的观点，那我就自己玩，自己组建圈子，自己制定规则。

刘力生教授（中国高血压联盟名誉主席）接受媒体采访时说：新指南并没有和中国高血压联盟提前沟通，一下子就突然发布了。

还有一些不愿意透露姓名的专家也表示，很多人对这个结果有些诧异，他们也表示事先并不知情，很多坚持原有诊断标准的专家不在邀请之列。

而现任中国高血压联盟主席，王继光教授，也是上海市高血压研究所所长、瑞金医院教授，他则表示，新指南说的下调诊断标准没有任何临床获益的证据，这一点不存在学术争议。下调标准，不符合我国国情。

看得出，王继光教授非常愤慨。同样表达愤慨、不理解或者质疑的教授专家很多，我就不一一列举，但我觉得最难过的应该是刘力生教授。

1989年刘力生教授、龚兰生教授创办了中国高血压联盟，并且在卫生部的委托下，连续四次制定了我们国家的高血压指南（1999年、2005年、2010年、2018年），指导了全国临床医生的诊疗工作，中国高血压联盟一直是指南制定的权威，刘力生教授一直也是业内泰斗，但这次竟然在别人没有和自己提前沟通的前提下发布了一份自己不认可的指南，94岁高龄的刘力生教授，内心滋味可想而知。

现任中国高血压联盟副主席，陈鲁原教授，也是广东省人民医院心内科主任，他也说了，一个国家某一疾病有多个指南并不奇怪，而且高血压诊断标准也不是永恒的，可以修改的，但关键是要符合现阶段的防治水平和能力，如果没有多个大规模临床研究的反复论证，没有多个合理的卫生经济学评估，没有被大多数学术团体所认可，这种改动恐怕会留下隐患。

王继光教授也说了，目前国家卫健委也发文了，新指南只是个人、机构行为，不代表国家标准，目前国家还是按2018年指南来做，而且，2022年末（应该就是12月份了）《中国高血压防治指南》第五版会出来，到时候他们仍然保留旧有的诊断标准。

我们拭目以待。

三、学术纷争还是经济利益？

很多人开始说，新指南这么着急增加2.4亿高血压患者，是不是背后有药厂在推动？新指南制定团队是不是被人利益绑架了？是的话眨眨眼？

我个人观点，我们先不要用阴暗面思考问题，也无需动不动就利益输送之类的，其实在学术界，对同一个问题、同一个研究成果，每个人的理解和认可都可能存在差异，正如有学者说的，如果你不同意A学会发起的指南，那你就到B学会去发起制定新的指南（这就是新指南的做法）。只要按照基本的学术界公认的指南制定原则去做，任何学会都可以制定自己认为适合自己的临床专业的指南。

当然，你自己制定了，也要别人认可才行，否则只有你一个人在看这个指南，那有什么意思。

新指南制定者，当然是觉得下调高血压诊断标准有利于治疗，有利于减少心脑血管事件，甚至有利于减轻医疗负担造成的经济压力。

但拥护旧指南者，则认为这不符合国情，而且还认为对于新增加的这部分高血压患者来说，吃降压药没有任何临床获益的证据。

双方各执一词，恐怕谁也服不了谁。

我看了媒体采访的专家报道，有一位参与了新指南制定的专家说（匿名了），他可以打包票，他们从来没有要过药企一分钱，这是一开始的原则。

从我个人观点来说，我更愿意相信这是一场纯粹的学术纷争，未必有经济利益参与其中。可以认为是激进派和保守派的交锋，如果觉得激进派、保守派这两个名字不好听，也可改成是冲劲派和冷静派，一个有冲劲，一个够冷静。这两个名词，并无褒贬之分。

毕竟高血压的诊断标准不是天生就有的，而是人为制定的。

四、高血压诊断标准不是天生的

1896年，第一台血压计诞生，人类从此开始了高血压研究之路。

当然，那时候重点都在西方国家里，我们还处于动乱时期。

（1）第一代高血压

一开始，人们虽然可以测量血压了，但并不知道高血压的危害。而且有意思的是，认识到高血压危害的并不是医生，也不是护士，而是保险公司。

据说《西氏内科学》在书里面这样描述：当医生还在拍着患者肩膀告诉他血压高没有问题的时候，保险公司已经对血压高的、肥胖的、尿里有蛋白的人加钱了（我有第22版，但没看到这句话）。

当时美国的保险公司对人群寿命值的评估做了统计，发现血压值140/90mmHg的人在20年后比血压值120/80mmHg的人死亡率高1倍，而血压值160/95mmHg的人比血压值120/80mmHg的人死亡率高2.5倍。因此，早年保险公司对高血压患者入保的标准和赔付都制定了相应的标准，直到后来医学界确定160/95mmHg为高血压诊断标准。

哈哈，原来保险公司还有这么重大的发现，是不是很有意思？说到底，都跟经济利益有关。似乎这里也提示我们，经济利益导向了高血压的研究。谁知道呢。

那时候医学界对保险公司的观察结果，人为地降血压分成了120/80mmHg的正常血压、140/90mmHg的临界高血压、160/95mmHg的高血压，同时将140/90mmHg的临界高血压治疗时间一推再推，一般非药物治疗观察半年，只要不达到160/95mmHg就要无休止的观察下去。

我看医学生的教材《内科学》（第二版，1984年出版）对高血压的介绍是这样的：1979年我国采用1978年WHO建议的血压判别标准：（1）正常成人血压的收缩压≤140mmHg，舒张压≤90mmHg；（2）成人高血压为收缩压≥160mmHg，及/或舒张压≥95mmHg；（3）临界高血压指血压数值在上述二者之间。

≥160/95mmHg才算高血压的年代早已经过去了。

（2）第二代高血压

第一代高血压标准流行了很长时间，但随着人们对高血压的研究深入，大家清醒地认识到，高血压一旦控制不佳将导致心脑血管病（比如心梗、脑卒中）的发病率、死亡率急剧上升，对健康有巨大危害。

1998年第七届世界卫生组织/国际高血压联盟的高血压大会在日本举行，在这次会议上，各国专家都提到了160/95mmHg的高血压诊断标准太高了，并没有能有效阻止高血压人群心脑血管事件的发生，最后一致同意取消临界高血压的标准，建议凡是血压达到了140/90mmHg，就可以确认是高血压，可以放手药物治疗了。

≥140/90mmHg就是高血压这个标准一直沿用至今，20多年了。

但140/90mmHg这个标准就一定是最好的了吗？

有不少专家比较激进，认为步子应该迈大一点，直接把血压诊断标准降低到130，甚至120。2003年美国政府发布了一份新的高血压推荐指导手册，它规定凡是收缩压＞120mmHg，舒张压＞80mmHg就不再是为健康血压。因为当时有研究表明，＞130/85mmHg的血压要比115/75mmHg血压的人死于心脏病的几率高出1倍。

2003年，美国率先提出了高血压前期的概念，就120-139/80-89mmHg定义为高血压前期。

但这个是有争议的，也有很多专家认为把血压诊断值放得过低，并不会增加好处，反而增加药物的滥用，不划算。

到底划不划算呢？美国联邦卫生部门从2009年开始，组织了很多牛逼的单位，启动了一个很大的临床研究（收缩压干预试验，SPRINT试验），该研究纳入100多个医疗机构，有符合研究标准的9300名高血压患者参与，研究解雇偶发性，相比于120mmHg治疗组，收缩压140mmHg治疗组的死亡率、心脑血管时间发生率明显升高。正因为这个明显升高实在是太明显了，以至于该研究提前终止了，不需要再做了，结果很明确了，大概是这个意思。

该研究结果的意思是，140mmHg才算高血压，显然不合适。因为等到140mmHg的收缩压时，病人死亡率已经显著上升了，必须把干预时间进一步提前。

但这个研究结果也遭到了很多人的反对，有人说病人数目太少了，还有很多因素没有考虑进去，病人用了利尿剂了么，肾功能水平怎么样等等等，反正就是很多人不认可这个研究，说不能单凭一个这样的研究就否定1998年定下来的标准。

（3）第三代高血压？

今年新指南推出的下调高血压诊断标准并不是新鲜观点，上面我们也介绍了，实际上美国2017年就更改了他们的指南，只不过世界上没有多少国家跟进而已。

但是高血压前期这个观点，是深入人心的，很多国家都不再认为收缩压≤140mmHg就属于正常了。

《中国高血压防治指南》（第一版，1999年）和教科书《内科学》（第五版，2001年）就曾经这样区分：

130-139/85-89mmHg属于正常高值，而120-130/80-85mmHg还属于正常血压，只不过收缩压＜120、舒张压＜80才算是理想血压。进一步细分了几个层次的血压。

到了2005年《中国高血压防治指南》（第二版）时，则把正常血压和正常高值合并了，统称正常高值，而原先的理想血压改成正常血压。如下：

这个高血压的分级方法，一直持续到指南的第三版（2010年）、第四版（2018年）都是没有变动的。

这二十多年来，我们一直认为120-139/80-89mmHg属于正常高值血压，还不属于高血压病人，但细节是有变化的，因为我们评估一个病人的心血管疾病风险，不能单独看他有没有高血压，还要看有没有其他的危险因素、靶器官损害（比如有没有吸烟、血脂是否异常、是否糖尿病等），即便你的血压收缩压在130-139（属于正常高值范围），但如果综合评估属于高危，并且生活方式干预无效，还是得药物进行降压治疗的。

也正因为如此，很早就有国外学者把高血压前期进一步细分为两级：120-129/80-85mmHg属于1级；130-139/85-89mmHg属于2级。但这两个在我们国家指南来看都属于正常高值血压，并无细分。

随着研究越来越多，尤其是对高血压前期细分的亚组进一步分析后发现，血压在120-129/80-84mmHg范围内的人群脑卒中发病风险于正常血压人群相比并无差异，但是血压在130-139/85-89mmHg范围内的人群脑卒中风险则比正常血压人群明显升高。

由此可见，虽然130-139/85-89mmHg这部分人群显然是有风险的。

也正因为如此，美国2017年才更改了指南，把130/80mmHg作为高血压的诊断标准。

有人不禁要问，这是第三代高血压时代了吗？

可惜的是，目前跟进者寥寥无几。涉及的因素太多，而且很多学者认为证据仍不够充分，并且由此可能导致的经济问题一大堆，决不能贸然行事。

正如这次咱们新指南带来的观点，虽然有很多专家学者反对下调高血压诊断标准，但也有很多专家认为，下调标准可能是对的，但现在还不是时候。因为我们国家现在都还没办法控制高血压病人，如果进一步纳入更多高血压患者，那么将会对医疗资源造成挤兑，而且也会导致很多原本没必要治疗的病人会过多担心而使用多余的治疗，这些治疗是否有伤害仍然是未知数。

（五）文末

作为一个普通人，普通医生，我们希望看到上头的文件是统一的，指导也是一致的，才容易前行。如果因为上头专家们观点不一致、意见不统一就分庭抗礼，颁布诸多观点不一致的指南，这对临床并无实质指导意义，也会加剧群众的恐慌，这是违背指南的初衷的。

既然是民主时代，如果有不同意见，那就投票选举嘛。如果说投票不够客观，那就拿出客观证据嘛。如果说研究还不够充分，那就搞一个证据足够充分的研究出来嘛。我大中华，高血压患者以亿来计算，难道还搞不成一个高质量的难说服所有人的临床研究么？一个不行，搞两个不行么？何必一定要看着美国人的研究来制定我们的标准呢？

唉，队伍大了，可不好带。

最后，我们等等年底的第五版《中国高血压防治指南》吧，《中国高血压临床实践指南》可能要被暂时封存了。

为了跟大家分享、交流，我们启用了另外一个公众号（Dr家庭医学），可以说是我的小号吧，那里我们会跟大家分享科学有趣、有料的家庭医学知识，希望能帮助到每个家庭、每个人。

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