年轻乳腺癌患者 可以要二胎吗？

乳腺癌是中国女性最常见的癌症，居癌症相关死亡的第六位。中国乳腺癌患者确诊的平均年龄为 45～55 岁，明显低于欧美国家乳腺癌发病年龄。

乳腺癌的发生因素有很多，如激素、未生育、初产年龄晚、限制哺乳等。而在中国，由于之前计划生育政策的实施，女性生育率下降、哺乳时间少等原因，进一步提高了乳腺癌的发病风险。

而在目前国家二胎政策的实施下，越来越多的中国年轻女性乳腺癌患者有了生育需求方面的考虑。据调查，有近七成的年轻乳腺癌患者会在治疗前与医生讨论生育问题。

在二孩政策下，年轻乳腺癌患者会更加关注：「生育会不会影响健康和生存？」「采用怎样的方式进行生育保护更加安全可行？」

乳腺癌患者妊娠：安全、不影响疾病预后

2013 年发表的一项多中心、回顾性队列研究，纳入 1207 例患者，其中 333 例确诊乳腺癌后妊娠，874 例未妊娠，依据 ER 状态评估乳腺癌患者妊娠对无病生存的影响。结果显示，ER 阳性和阴性组乳腺癌确诊后妊娠与否的 DFS 无显著差异；亚组分析包括根据妊娠结局和乳腺癌妊娠间隔对 DFS 的影响，结果显示确诊乳腺癌后妊娠的患者显示出更长的生存期。

2011 年一项纳入 14 项研究（包括 1244 例病例和 18145 例对照）的荟萃分析，评估了妊娠对乳腺癌患者健康的影响，结果显示，确诊乳腺癌患者妊娠相对未妊娠者死亡风险降低。乳腺癌患者妊娠是安全的，且对预后无不利影响。

这些数据都表明，乳腺癌患者怀孕和生育都是安全的，对患者的健康没有不利影响。

化疗影响乳腺癌患者卵巢功能：生殖毒性

对乳腺癌患者来说，化疗是非常重要且有效的治疗方案之一。但早年的研究证实化疗药物有卵巢毒性，它能影响卵泡的生长，从而导致患者闭经、卵巢功能受损。

化疗对卵巢的毒性与化疗方案、给药剂量、给药方式、持续时间以及患者年龄等多种因素有关。

表 1 不同抗癌治疗对乳腺癌患者闭经的风险程度

其中， CMF、CEF 和 TAC 方案引起患者闭经的风险最高，这种闭经的发生意味着卵巢功能的早衰。

因此，对于有生育需求的年轻乳腺癌患者来说，化疗期间的卵巢功能保护就显得更为重要。

乳腺癌患者保留生育功能的策略及推荐

目前，临床上保留生育功能的办法主要有胚胎冷冻保存、自体移植的卵巢低温保存、异体移植的卵巢低温保存、体外成熟的卵巢低温保存以及 GnRHa 药物等，但各个方案都有它的优势和劣势。

表 2 乳腺癌患者保留生育的策略

目前，在乳腺癌患者中，临床最常用也是最安全可靠的生育保留措施就是 GnRHa 药物。

GnRHa 药物能够抑制垂体-性腺轴，阻止原始卵泡的募集及进一步的发育成熟，如此可能减少卵泡被化疗药物破坏及卵巢对细胞毒性药物的敏感性，从而达到卵巢保护的目的。

2015 年，一项评估化疗期间使用 GnRHa 药物是否能降低卵巢早衰风险的荟萃分析显示，在化疗同时使用 GnRHa 药物，能够显著降低乳腺癌患者的化疗导致卵巢早衰风险，显著降低化疗 1 年后患者的闭经风险，同时，化疗联合 GnRHa 药物能显著提高乳腺癌患者的妊娠率。

药物卵巢保护对患者疾病复发和生存的影响

乳腺癌患者更关注的问题是，这种药物卵巢保护对于患者的疾病复发和长期生存会不会带来不利影响呢？

从荟萃分析中发现，化疗联合 GnRHa 药物卵巢保护并不增加乳腺癌患者的复发风险，对患者预后无不良影响。

基于这些临床证据，多项指南推荐了 GnRHa 用于绝经前乳腺癌化疗期间的卵巢保护。

2016 年 NCCN 指南推荐，在 ER 阴性绝经前乳腺癌患者化疗同时使用 GnRHa，可以减少化疗导致的闭经风险，保护卵巢功能。2016 癌症国际专家会议也推荐，应鼓励充分治疗后的癌症生存患者妊娠，同时认为对于乳腺癌患者，研究数据显示，化疗期间使用 GnRHa 卵巢抑制对于保留卵巢功能和生育功能是明确有效的，且不影响患者的健康，是可信任的且安全有效的策略。

附：2016 癌症国际专家会议推荐：癌症与生育保护

1. 妊娠建议：充分治疗和随访后的癌症生存患者妊娠不应被阻止，包括激素敏感的乳腺癌患者（III 级证据 A 级推荐）

2. 卵巢刺激药物：当前的有限数据显示 COS 对癌症患者安全（III 级证据 B 级推荐），随机开始方案在抗癌治疗起始实施可避免治疗延迟（III 级证据 B 级推荐）LHRHa 促排卵应在忠告 OHSS 风险的患者中使用（I 级证据 A 级推荐）

3. 卵巢刺激药物的标准治疗方案：给予不孕/不育妇女不增加患乳腺癌发展的风险（III 级证据 B 级推荐）

4. LHRHa 卵巢抑制：化疗期间使用 LHRHa 卵巢抑制对于保留卵巢功能和生育是可信任的策略，至少对于乳腺癌患者，新的数据显示是可提供安全有效的治疗方案（I 级证据 A 级推荐）