意外发现的子宫颈癌研究进展
2019-02-05 申静, 孙立新 肿瘤研究与临床
子宫颈癌是妇科最常见恶性肿瘤，死亡率约4.32/10万[1]，子宫颈癌亦可成为恶性淋巴瘤的原发病来源[2,3]。近年来，随着医疗水平的不断提高，着重推广"早发现、早诊断、早治疗"，使得更多的子宫颈癌患者得到了诊治机会。但由于术前未进行规范的"三阶梯"筛查或未按照诊疗规范进行治疗等原因，造成意外发现的子宫颈癌（UDCC）。UDCC指因子宫良性病变而行全子宫切除术，术后病理发现子宫颈癌；大多数为术前诊
子宫颈癌是妇科最常见恶性肿瘤，死亡率约4.32/10万[1]，子宫颈癌亦可成为恶性淋巴瘤的原发病来源[2,3]。近年来，随着医疗水平的不断提高，着重推广"早发现、早诊断、早治疗"，使得更多的子宫颈癌患者得到了诊治机会。但由于术前未进行规范的"三阶梯"筛查或未按照诊疗规范进行治疗等原因，造成意外发现的子宫颈癌（UDCC）。UDCC指因子宫良性病变而行全子宫切除术，术后病理发现子宫颈癌；大多数为术前诊断子宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅲ级，未经诊断性锥切而直接进行了子宫切除术，术后病理为子宫颈癌。UDCC在临床上并不常见，有统计结果显示浸润性子宫颈癌的3.5%~10.7%为UDCC[4]，但由于UDCC的最佳治疗方案尚未统一，且相关文献较少，现就此问题进行综述。
1 UDCC的发生原因对于UDCC的预防应从严格及有效的术前子宫颈筛查入手，遵循"三阶梯"筛查，即子宫颈/阴道细胞病理学-阴道镜检查-组织病理学诊断及针对CIN高级别病变的患者不应用阴道镜多点活组织检查来替代诊断性锥切；其次，即便术前予以子宫颈评估也存在出现假阴性的可能[5,6,7]。大部分UDCC为未进行子宫颈筛查或筛查后呈现假阴性结果，及高级别CIN未行诊断性锥切，对此有多篇文献提到。林仲秋和卢淮武[4]对13例UDCC患者的研究发现，9例患者未行子宫颈筛查、4例患者子宫颈筛查后显示假阴性结果、4例患者CINⅢ未行诊断性锥切而发生UDCC。假阴性的出现不排除是由于医生取样方式不规范造成，以及液基薄层细胞学检测（TCT）对于子宫颈癌诊断具有较高特异性而灵敏性不高的特点[8,9]。术前未行子宫颈筛查可能与主治医生不熟知"三阶梯"、对于子宫颈筛查意识不高、受限于当地医疗水平或患者拒绝接受治疗有关。沈源明等[10]收集的30例UDCC患者中TCT假阴性率为53.33%。由于该项研究缺乏大样本回顾性分析，可能导致假阴性率偏高，但足以说明，子宫颈筛查中有假阴性结果出现的现象。
目前进行术前子宫颈筛查分为肉眼观察及TCT/人乳头瘤病毒（HPV）联检，按照"三阶梯"进行。TCT作为一项子宫颈癌筛查的手段，其本身有假阴性出现的可能。对于子宫颈癌诊断TCT具有高特异性，而HPV具有高灵敏性，遂目前子宫颈筛查提倡TCT/HPV联检，可大大降低漏诊率。对单纯TCT及TCT/HPV联合检查研究结果显示，TCT漏诊率为1.73%[11,12]。其次，若阴道镜活组织检查取材深度及范围不够，或未搔刮颈管，也会增加假阴性。有研究显示，在阴道镜结果认为满意的患者中，早期浸润癌和ⅠB期子宫颈癌漏诊率分别为15.9%和10.4%[13]。且子宫颈癌的病变部位常位于转化区，有12%~15%的绝经前后妇女的子宫颈转化区会上移至子宫颈管内[14]，这就说明针对子宫颈鳞-柱交界区上移至子宫颈管内的患者，阴道镜搔刮颈管是必要的。总体来说，UDCC出现的原因可归结为以下几点：（1）术前未按照"三阶梯"进行筛查；（2）只进行子宫颈细胞检查，未联合HPV检查；（3）阴道镜下活组织检查的取样范围及深度不够，或对于子宫颈鳞-柱交界区上移的患者未搔刮颈管；（4）CIN高级别病变未进行诊断性锥切，直接行全子宫切除术。
2 UDCC的治疗进展对于分期为ⅠA2~ⅡA期UDCC患者，如果不进行补充治疗，复发率>60%，5年生存率<50%[15]。目前UDCC的补充治疗分为二次手术及放化疗两方面。针对无脉管浸润、影像学提示无淋巴结转移、切缘阴性的年轻患者，可以选择进行二次手术，但对于脉管浸润阳性、切缘阳性、影像学提示淋巴结转移的患者来说，可选择放化疗或二次手术后追加放化疗。对于两种补充治疗手段的优劣，诸多文献均有比较。
对于UDCC，应先行盆腹腔CT、磁共振成像（MRI）和胸部扫描，如需要则行全身检查（如PET-CT）来评估病变范围，根据肿瘤的浸润深度及扩散范围进行相应的处理[16]。具体治疗方案如下：（1）ⅠA1期无淋巴脉管浸润，不需进一步处理，可严密观察随诊。（2）ⅠA1期有脉管浸润、ⅠA2期及ⅠA2期以上如切缘阴性且影像学检查未见残留肿瘤，可选择盆腔体外及腔内放疗±同步化疗或者行广泛子宫旁组织切除+阴道上段切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术。如切缘阳性或肉眼可见残留灶，但影像学检查提示无淋巴结转移，予盆腔体外照射，加同步化疗；如阴道切缘阳性则根据具体情况加腔内近距离放疗；如切缘阳性或肉眼可见残留灶，术后予以盆腔体外照射（腹主动脉旁淋巴结阳性则增加延伸野照射）加同步放疗；如阴道切缘阳性则根据具体情况加腔内近距离放疗。
2.1 二次手术对于肿瘤直径小、无脉管浸润的年轻患者，选择二次手术有更大的优势，可以很大程度上保留卵巢功能，这是放化疗所不能及的。赵佳佳等[17]对15例诊断为UDCC而接受二次手术的患者进行6~84个月的随访研究，发现15例患者无复发，且1、3、5年生存率分别为100%、93.3%、86.7%，提示对于UDCC行腹腔镜下广泛子宫旁切除术也是一个很好的选择。但二次手术也是对患者身体的再一次冲击，原因在于前次手术带来的盆腔脏器粘连，导致原有解剖结构不清、组织间隙发生改变甚至间隙不存在，加大了二次手术难度且易导致手术并发症。选择二次手术，对术者的经验及技术有相当高的要求。另外，二次手术的时机把握尚未达成共识。目前尚鲜见文献明确表明延长手术间隔时间会使肿瘤扩散概率增加，但延长间隔时间会增加患者心理负担。卢淮武等[15]对于UDCC二次手术建议间隔时间为4~6周。约16.7%~30.0%的广泛子宫旁切除术会发生并发症[18]，包括术中大出血、膀胱输尿管瘘、术后肠梗阻等。患者若出现并发症，可直接影响到术后追加放化疗的疗效，并且大大增加了放化疗并发症发生的可能性。
2.2 放疗对于脉管浸润阳性、影像学提示淋巴结转移的患者，采用放化疗优于二次手术，且放化疗相对于二次手术对治疗间隔没有太严格的要求。但放化疗亦有并发症出现的可能，放疗早期并发症有阴道炎、皮肤干湿性反应、骨髓抑制、胃肠反应等，放疗晚期常见放射性直肠炎和放射性膀胱炎等[19,20,21,22]。沈源明等[10]对30例UDCC患者的研究显示，二次手术组未出现并发症，放疗组有41%患者出现了不同的并发症，两组有如此大的悬殊，可能与样本过少有关，但是也足以说明放疗的并发症发生率依旧很高。
2.3 二次手术与补充放疗的比较两种治疗方案均有优缺点，重点在于治疗后的生存率高低。二次手术难度大，并发症发生率与术者经验技术直接相关，也同患者年龄、体质、身体状况、心理状态直接相关，但是见效快，可以将肿瘤残余病灶及淋巴结相对彻底切除，一定程度上降低了转移的概率。放化疗相对保守，适用于身体状况较差的患者，但是无法在短时间内将肿瘤残留病灶清除，无形中增加了复发及转移的概率。一项对83例UDCC患者补救治疗的研究显示，手术组、放化疗组的5年生存率差异无统计学意义[23]。Park等[24]同样指出手术组与放疗组之间生存率差异无统计学意义。由于研究人群及研究样本大小有差异，导致出现不同的生存率，得出不同的结论，Koh等[25]回顾性分析了117例仅行放疗的UDCC患者，指出若无残留病变且淋巴结阴性者，可单纯行盆腔放疗。Narducci等[26]回顾性分析了29例UDCC患者，其认为相对于放疗及同期放化疗，广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术是更好的治疗选择。
但对于UDCC患者更倾向于于二次手术还是放化疗，因没有大量统计学数据及大样本对照试验而尚未达成统一，虽然现在国际上对于UDCC的具体补救治疗尚没有定论，但是根据患者自身情况而制订治疗方案的大方向不会改变。
3 总结综上所述，大多数UDCC可避免，但需做到以下几点：（1）术前均应进行TCT检查及子宫颈评估，且不应仅依靠肉眼观察进行主观臆断，应严格按照"三阶梯"进行筛查，即子宫颈脱落细胞学检查和（或）HPV检测-阴道镜检查-子宫颈活组织病理学检查[28,29]；（2）子宫颈脱落细胞检查与HPV-DNA联合检查可大大提高筛查的敏感性及特异性；（3）若为CIN患者，应以锥切作为首选治疗及诊断手段，随后根据锥切病理结果来判断是否继续治疗，避免直接进行简单的子宫全切；（4）阴道镜取活组织检查过程中，若有疑似病变均应取样，且注意取样范围及取样深度，子宫颈取活组织检查后必须搔刮颈管，防止出现假阴性结果。一旦发生UDCC，手术及放化疗可作为补救治疗措施。
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原始出处：
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原始出处：
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