NEJM：急性胰腺炎早期予空肠营养管无明显获益

急性胰腺炎是最常见的需要住院治疗的消化道疾病，大约20%的患者会并发严重感染，其死亡率达15%。一项meta分析曾显示，与全肠外营养相比，经鼻空肠营养管喂饲能降低重症急性胰腺炎(SAP)患者感染及死亡的发生率。

另一项meta分析显示，在急性重症患者中(不包括胰腺炎)，早期使用空肠营养管喂饲(入院或手术后36小时内)，其严重感染发生率比晚期使用降低22%。同样，有非随机研究显示，入院48小时内予患者空肠营养管能显著减少严重感染的发生率，甚至死亡率。

因此，美国和欧洲营养协会推荐SAP患者常规进行早期空肠营养管喂饲，然而胃肠病学及胰腺病学协会的指南则建议，7天后仍不能耐受经口饮食的患者才能使用空肠营养管，而那时可能已过了起预防作用的有效期。

针对两者的矛盾，来自荷兰胰腺炎研究小组的O.J.Bakker等做了一项研究，他们发现急性胰腺炎患者早期放置空肠营养管不能有效降低感染及死亡发生率，该研究结果发表于2014年11月20日的NEJM杂志上。

该研究为多中心的随机对照研究，由荷兰胰腺炎研究小组所属的19家医院共同完成。研究对象的纳入标准有：首次发作急性胰腺炎;并发症发生风险较高(即很有可能进展为SAP的患者)。

研究人员将患者随机分为两组：早期组(入院后24小时内予空肠营养管)和按需组(入院72小时予经口进食，必要时予空肠营养管)。主要观察指标是6个月内两组患者各种严重感染(胰腺坏死后感染、菌血症、肺炎等)的发生率。次要观察指标为坏死性胰腺炎的发生率。

最终有102名患者纳入研究，早期组严重感染或死亡的发生率为30%，按需组为27%，无统计学差异。两组各种感染所占的比例亦无差异。早期组63%的患者发生了坏死性胰腺炎，18%需要转入ICU治疗，而这在按需组中的比例分别为62%和19%。(见表1)

        表1 早期组(Early)和按需组(On-demand)两组的主要及次要观察指标的比较

该研究表明，具有高并发症发生风险的急性胰腺炎患者早期行空肠营养管并不优于72小时后经口进食的患者，该研究不支持对所有的SAP患者早期运用空肠营养管以减少感染和死亡的发生率，但其不能否定早期进食的潜在益处。

该研究结果与之前的结果不一致，一方面的解释是先前研究的对照组为给予全胃肠外营养，但其存在导管相关感染等可能。研究人员进一步认为，产生阴性结果的可能原因有：

1.早期肠内营养可能并没有我们期待的那么有效;2.早期组实行空肠营养管的最佳时间或许应当更早;3.样本数量过少以至于不能发现差异性;4.研究在评估患者并发症发生风险所使用的评分系统准确度不是很高。

综上，该研究认为，具有高并发症发生风险的急性胰腺炎患者早期行空肠营养管的获益与72小时后经口进食几乎无差异，挑战了急性胰腺炎患者早期肠内营养有助于保护肠粘膜这一观点。

原始出处

Bakker OJ1, van Brunschot S, van Santvoort HC, Besselink MG, Bollen TL, Boermeester MA, Dejong CH, van Goor H, Bosscha K, Ahmed Ali U, Bouwense S, van Grevenstein WM, Heisterkamp J, Houdijk AP, Jansen JM, Karsten TM, Manusama ER, Nieuwenhuijs VB, Schaapherder AF, van der Schelling GP, Schwartz MP, Spanier BW, Tan A, Vecht J, Weusten BL, Witteman BJ, Akkermans LM, Bruno MJ, Dijkgraaf MG, van Ramshorst B, Gooszen HG; Dutch Pancreatitis Study Group.Early versus on-demand nasoenteric tube feeding in acute pancreatitis.N Engl J Med. 2014 Nov 20