下一个时代：生物可降解支架

下一个时代：生物可降解支架

葛均波院士、戴宇翔医师介绍，近年来，生物可降解支架及聚合物可降解药物洗脱支架逐渐成为冠心病介入治疗中的最大亮点之一。由于此类支架缓慢降解，并完全被组织吸收，血管结构及其舒缩功能完全恢复至自然状态，其优势在于：非永久置入体内，减少长期存留对血管的刺激和炎症反应;有可能减少双联抗血小板药物治疗时间;利于再次介入治疗。因而，完全可降解支架被称为冠脉介入的“第四次革命”，预计将有可能主导未来十年的冠脉支架市场。

2014美国心脏病学会(ACC)年会公布的NEXT研究是目前比较生物可降解聚合物Biolimus洗脱支架(BES)和永久多聚物依维莫司洗脱支架(EES)最大规模的前瞻性、多中心、随机、开放试验。1年随访时，两组的靶病变再次血运重建率、支架内血栓形成累积发生率以及累积死亡率均无显著差异。

2014美国心脏学会(AHA)年会发布的BASKET-PROVEⅡ和EVOLVEⅡ研究，分别将第一、二代生物可降解聚合物药物洗脱支架与第二代依维莫司洗脱支架进行对比，1年随访时，两组的血管血运重建、支架内血栓形成发生率均无显著差异，提示这两种生物可降解聚合物支架不劣于永久聚合物药物洗脱支架。

上海交通大学医学院附属仁济医院何奔教授也提到，2014年各大心血管巨擘会议相继传出关于新一代可降解支架的新动向：COMPAREⅡ以及NEXT研究均为非盲、随机对照试验，结论一致，即BES和EES同样安全有效，不足的是缺乏长期随访数据，以评价支架内血栓形成风险;无独有偶，BIOSCIENCE研究和BASKET-PROVEⅡ研究则进一步给予BES证据支持，证明其不劣于EES，后者还提出BES优于金属裸支架(BMS)。但这几个研究整体事件发生率均较低，临床意义相对不大。

令人眼前一亮的是，EVOLVE研究比较了第二代BES和第一代BES，两者存在非劣效性，但前者更轻薄，且3~4个月内即可被吸收，相较于后者的9个月，对患者来说有更大吸引力。

Q江苏省人民医院王向明医师：BIOSCIENCE研究结果显示，可降解的超薄西罗莫司药物洗脱支架(Orsiro)在PCI术后1年不劣于依维莫司药物洗脱支架(Xience)。该研究的一项亚组分析显示，Orsiro支架显著降低了STEMI患者的支架血栓发生率，进一步显示了生物降解支架前景较为可观。但BIOSCIENCE试验也存在一定的局限性，能否请专家解读?

(1)该研究纳入的人群年龄偏低、大部分为男性，而且有冠心病病史和PCI史，并且有些患者并非STEMI患者。该研究的人群无法代表临床实践中风险最高的那些患者。

(2)试验支架和对比支架之间的预后有差异、但很小(<1.5%)。这种差异显示了新一代药物洗脱支架的优越性，但同时是否也让人质疑新支架的必要性?

(3)超薄支架虽然是为了降低再狭窄和支架血栓的发生率，但支架太薄如何支撑组织是否也是问题?

(4)能否对生物可降解支架的未来做一展望?

A葛均波院士、戴宇翔医师：在目前的临床研究中，特别是关于器械的临床研究中，由于我们不清楚新型器械的优劣情况，往往会从低危患者开始，逐渐向高危患者推进;另一方面，也保证研究人群背景一致性，去除其他可能影响终点事件的混杂因素，这是保证研究结果可读性的重要依据。

应该看到，其一，与在10年前所进行的BMS与第一代药物支架进行对照研究所取得的进步相比，当今研究取得的进展已经不可同日而语了。在新一代药物支架已经非常A优秀的前提下，要想百尺竿头更进一步确实非常困难。其二，虽然试验支架和对比支架之间的预后差异很小，但是我们应该看到，这种优势不仅体现在临床事件方面，还体现在支架完全降解、减少双联抗血小板药物时间、利于再次介入治疗等其他效应方面。其三，该研究评价靶病变治疗失败的主要终点指标为PCI术后1年发生心源性猝死、目标血管梗死和出现靶病变血管重建的临床指征复合事件，随访时间没有足够长。鉴于不可降解药物支架的超晚期支架内血栓，如果回归真实世界，给予足够长的随访时间，可降解支架有可能体现出更明显的优势。其四，在该研究中，近1/3的患者之前也接受过PCI手术，因此，有些不良事件可能和那些已置入的支架有关，而不是本试验中的支架所引起。

关于支架太薄的问题，确实我们目前在支架的厚度和良好的组织支撑性方面寻求最佳平衡点，但考虑到材料科学的迅速发展，我们毫不怀疑在不久的将来，可以研究出既薄而组织支撑性又优秀的材料，而这正是不断研发新型支架的方向和动力。

何奔教授：虽然新一代BES有着诸如利于回复血管正常生理功能、缓解血管壁炎症、不易禁锢边支血管等优势，其仍非完物。笔者认为，BES的发展需把握好几个方向：寻找生物相容性好、炎性反应极微、机械性能强的材料;界定合适的降解速度，以兼顾支架性能以及其对血管炎性反应的影响;探究适合BES的药物洗脱方案，与其相得益彰;系统性评估BES安全性以及有效性，以明确并开发其在复杂冠脉病变病例中的应用价值。我们有理由相信，BES在未来冠脉介入领域的前景可观，但仍需进一步探索。