胃病难治，怎么办？——胃糜烂治疗不彻底，反复上腹痛
2018-12-14 王伯军大夫谈消化 王伯军
患者反复上腹不适、隐痛半年余，胃镜示糜烂性胃炎，病理轻度不典型增生，幽门螺杆菌阳性。曾根除幽门螺杆菌失败，两次治疗，服药期间好转，停药不久又复发。胃病难治，怎么办？
病 例
患者男性，36岁，间断性上腹不适、隐痛半年余。
今年3月体检指标未见异常，7月做胃镜示：胃糜烂？性质待病理，病理示少数腺体呈轻度不典型增生，13C呼气试验幽门螺杆菌阳性。
治疗经过：埃索美拉唑+枸橼酸铋钾+替硝唑+克林霉素四联方案两周杀菌，继续服埃索美拉唑和胃黏膜保护剂四周后停药一个月。用药期间无不适，停药后，又有上腹疼痛、烧心，饥饿感很强。口臭明显，曾经以为是智齿问题，根除幽门螺杆菌治疗结束后，口臭好转很多。10月复查幽门螺杆菌14C呼气试验仍阳性，因为刚根除治疗一次，医生说待半年后再复查，给予铝碳酸镁片和国产雷贝拉唑钠肠溶片，服药两周，烧心好转，但上腹还有不适、隐痛。
问：胃病难治，怎么治疗？
分 析
糜烂性胃炎诊断明确，主要是问题是：治疗不够彻底，导致病情复发。
胃镜显示胃角、胃体有糜烂灶；病理示糜烂，轻度不典型增生，因此糜烂性胃炎肯定。幽门螺杆菌阳性，显示是幽门螺杆菌相关的胃炎，即胃糜烂主要由幽门螺杆菌感染引起的，幽门螺杆菌未根除，单纯抑酸、护胃不能使其彻底好转。
而且患者的两次治疗，疗程均不够长，糜烂尚未完全愈合就停药，再在幽门螺杆菌的作用下病情很快复发。如果疗程足够，虽然幽门螺杆菌未根除，病情也可缓解一段时间的。糜烂性胃炎的治疗需2个月以上，治疗不彻底就会很快复发。
病理示轻度不典型增生，这是胃癌前病变。不典型增生分为轻、中、重度，重度不典型增生依日本标准就是早期胃癌了。据研究胃黏膜剥离术治疗后的病人，少数轻度不典型增生病人中也存在早期胃癌。必须重视！至少半年复查一次胃镜。但在糜烂处的不典型增有时可能不是真正不典型增生，也就是说有可能因细胞炎症糜烂而引起的异变，经过治疗后能好转。
患者的上腹疼痛、烧心、易饿都是胃酸引起的，胃酸对糜烂面的刺激所致，因胃酸过多可引起嘈杂样不适，这就是饥饿感。埃索美拉唑和雷贝拉唑都属于质子泵抑制剂，理论上应该疗效相当，但是为什么换用雷贝拉唑没有效果，原因可能与不同厂家药物的制剂差异有关。聚普瑞酮、铝碳酸镁都是胃黏膜保护剂可促进糜烂修复。
患者的口臭是智齿发炎所致，服用药物中包含替硝唑，替硝唑有杀灭厌氧菌的作用，所以服药后口臭改善，但是智齿根本原因未解决，停药后又会发炎，重新出现口臭。
枸橼酸铋钾、克拉霉素、替硝唑加上埃索美拉唑是标准四联疗法，疗程2周也符合共识推荐，但目前幽门螺杆菌对克拉霉素、替硝唑耐药率很高，对替硝唑耐药率高达80%以上，对克拉霉素的耐药率很多地区也高达35%左右，因此造成根除幽门螺杆菌失败，并会引起幽门螺杆菌球形变，使再次治疗困难，一般间隔至少2个月后幽门螺杆菌会重新恢复原来的杆形，就可以再次抗幽门螺杆菌治疗。但根除幽门螺杆菌失败会加重幽门螺杆菌的耐药问题，使以后治疗更加困难，因此一开始就应选用敏感抗生素以彻底根除幽门螺杆菌，以减少幽门螺杆菌的耐药性。
治疗建议
由于前两次治疗不彻底，病情复发，现在需要重新治疗。
01
一、首先根除幽门螺杆菌。距上次根除治疗结束那天算起至少2个月以后可再次进行根除幽门螺杆菌治疗，建议使用以下方案：
埃索美拉唑20 mg、胶体果胶铋3粒，每日2次早晚饭前半小时。
多西环素0.2g、呋喃唑酮0.2g，每日2次早晚饭后1小时。
共服14天，注意：服药期间尿液呈黄色，粪便呈黑灰色，这是药物颜色。服药期间必须戒酒，不能漏服，否则影响杀菌效果。
上述方案中，呋喃唑酮剂量偏大，常规推荐0.1g，每日2次。因为患者感染的幽门螺杆菌是耐药菌，又刚经历过根除治疗失败，而呋喃唑酮的杀菌效果与剂量成正相关，因此建议使用较大剂量，但每日不要超过0.6g，以免副作用过大。
幽门螺杆菌经口传播，建议14岁以上的家庭成员都查幽门螺杆菌，阳性者都需根除，以防相互传染。
02
二、其后服埃索美拉唑20 mg早饭前半小时每日一次，尿囊素铝片2粒每日3次饭前半小时，服药一个月。
尿囊素铝是胃黏膜保护剂，可促进上皮生长因子等分泌，具有促进肉芽组织形成及黏膜上皮组织再生，改善胃黏膜微小血管新生及血流，促进黏液的合成分泌，从而修复胃黏膜。
03
三、再继续服埃索美拉唑20 mg早饭前半小时每日一次，瑞巴派特片1粒每日3次饭后服，服药一个月。
瑞巴派特片也是胃黏膜保护剂，但更侧重于拮抗氧自由剂，减少炎症细胞趋化因子，也就是能减轻胃黏膜的炎症。
04
四、胃病治疗同时及治好后还需要保养，因除幽门螺杆菌外，其他多种因素也可损害胃黏膜。
养胃：进食松软易消化食物，三餐规律、定时定量，吃八分饱，饮食要淡口味、少辣、低盐、低糖，进温热食物、忌烫、忌冷，忌烟，忌酒，忌浓茶，忌刺激性大的食物、忌过分粗糙食物、忌笋，心情开朗，少压力。注意卫生，避免再次感染幽门螺杆菌。
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