抗核抗体阳性与复发性妊娠丢失有关吗？
2017-04-02 卓正医疗 余金泉医生 医学界风湿免疫频道
前阵子生殖医学科的医生与我交流，讨论备孕患者抗核抗体（ANA）阳性与复发性流产的关系，如果育龄期女性备孕期间出现ANA阳性是否需要特殊治疗。
一
ANA阳性见于哪些情况？
首先，我们先了解一下ANA在什么情况下会出现阳性？
如图所示，ANA阳性可见于自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、自身免疫性肝炎、系统性硬化症、幼年特发性关节炎、多发性肌炎/皮肌炎、干燥综合征、抗磷脂综合征、类风湿关节炎、自身免疫性甲状腺疾病等情况；ANA阳性也可见于一些慢性感染如亚急性感染性心内膜炎、结核感染、传染性单核细胞增多症等；此外，需特别强调的是，也有约5%的正常人群可以出现ANA阳性。
二
ANA阳性与复发性妊娠丢失有关吗？
回归题目话题，那么，ANA阳性与复发性妊娠丢失有关系吗？
我们一起看一下UpToDate临床顾问上面的意见：
Uptodate： The pregnancy outcome of women with and without antinuclear antibody (ANA) is the same.
也就是说，UpToDate上面的意见是，ANA阳性女性与ANA阴性女性，妊娠结局是没有差异的，即认为ANA阳性与复发性妊娠丢失并无关系。
再看回UpToDate上给出这个结论所参考的文献（The prognostic value of antinuclear antibodies in women with recurrent pregnancy losses： a prospective controlled study. Obstet Gynecol 1989； 73：419.）似乎有些年份了。
那么，我们看一看近年的文献。排除了一些实验设计或证据级别不高的文献以后，与此相关的文献似乎仅有以下这篇：Antinuclear autoantibodies in women with recurrent pregnancy loss.Am J Reprod Immunol. 2010 Dec；64(6)：384-92.
该文献的结论是：ANA could be of some value in identifying women with RPL with potential， although still not fully defined， immune abnormalities.
即ANA可能与女性复发性妊娠丢失有一定潜在关系，但是并非完全确定。
综上所述，目前循证医学证据对ANA阳性与复发性妊娠丢失的关系有争议，不明确。ANA阳性也许可能与复发性妊娠丢失有一定关系。
三
ANA阳性妇女备孕需要特殊治疗吗？
ANA阳性妇女备孕是否需要特殊治疗？我们以系统性红斑狼疮（SLE）患者为例，目前是否明确的是：
1.SLE患者仅约10-15%经过治疗控制疾病活动后出现ANA转阴，即有85-90%患者治疗后ANA仍持续阳性。
Rarely， SLE patients (up to 10% to 15%) will become ANA negative with treatment and their disease becomes inactive.
2.少数患者其实因为尿蛋白导致抗体丢失所以ANA是阴性的，随着治疗尿蛋白下降，反而会出现ANA阳性。也就是说，有部分患者，经过治疗反而出现ANA阳性。
Rarely， SLE patients with severe proteinuria may be ANA negative due to antibody loss in the proteinuria. ANA becomes positive with a decrease in proteinuria with Therapy.
3.目前证据都认为，ANA滴度高低、是否转阴，与自身免疫性疾病病情活动度并不平行。
There is no evidence that variations in ANA titer (level) as measured by screening ANAs correlate with disease activity.
综上所述，合并自身免疫疾病患者ANA阳性，经过积极有效治疗，仅有小部分患者出现ANA转阴，至于那部分患者会出现转阴，答案是不知道！不知道，即看运气呗，因此，ANA转阴这件事本身具有不可控性。
所以综上所述，ANA阳性可能与复发性妊娠丢失有一定关系，但并不切确；并且ANA转阴具有不可控性；并无证据证明ANA阳性妇女备孕时需要额外的特殊治疗。
题外话
SLE患者dsDNA持续阳性可否备孕？
回归生殖医学科医生与我探讨的这位患者，该患者确诊SLE已较长年份，目前经治疗病情平稳无不适，临床无重要脏器损坏，血尿常规正常无肾损害，补体C3、C4正常已较长时间，但是持续双链DNA（dsDNA）阳性滴度200IU/ml以上，是否可以备孕？
毫无疑问，dsDNA与SLE病情活动度是有密切关系的。
有许多指标的变化能提示SLE病情活动，如新发皮疹、活动性精神-神经病变、蛋白尿出现或增加、红细胞沉降率增快等。低白蛋白血症、高球蛋白血症、抗dsDNA抗体滴度升高，补体C3、C4、CH50水平下降，也与病情活动高度相关。
对于大部分患者经治疗病情缓解后抗dsDNA抗体效价可降至正常，补体可升至正常。但也有部分患者长期抗dsDNA效价或体无法完全恢复正常，但临床症状及其他指标完全正常，对于这部分患者，应动态评估，而不把dsDNA阴性或补体正常作为病情控制缓解的硬性指标。
综上所述，如果患者临床病情稳定，其他指标都很理想，那么，单一dsDNA升高，并不是备孕的禁忌症。
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