郭艺芳：聚焦心血管病和危险因素管理
2016-12-27 郭艺芳 医师报
郭艺芳近日，美国糖尿病学会（ADA）发布了2017糖尿病诊疗标准。基于最新研究证据，新版ADA诊疗标准对多项诊断与治疗建议进行了更新。对此，河北省人民医院郭艺芳教授指出，一年一度更新的ADA诊疗标准在国际上具有广泛影响力，但该标准是针对美国人群制定的，不宜照搬到我国。中国相关指南应成为我们临床实践的唯一参考。现邀请郭艺芳教授针对心血管病与心血管危险因素管理方面内容进行一番解读。十大要点盘点初次
郭艺芳
近日，美国糖尿病学会（ADA）发布了2017糖尿病诊疗标准。基于最新研究证据，新版ADA诊疗标准对多项诊断与治疗建议进行了更新。对此，河北省人民医院郭艺芳教授指出，一年一度更新的ADA诊疗标准在国际上具有广泛影响力，但该标准是针对美国人群制定的，不宜照搬到我国。中国相关指南应成为我们临床实践的唯一参考。
现邀请郭艺芳教授针对心血管病与心血管危险因素管理方面内容进行一番解读。
十大要点盘点
初次确诊糖尿病的患者应常规检测血脂。
基本上所有糖尿病患者，均应给予他汀治疗。
对于甘油三酯增高或HDL-C降低的患者，首选生活方式干预；甘油三酯≥5.7 mmol/L的患者，可考虑药物治疗以降低胰腺炎风险。
血压＞140/90 mmHg的糖尿病患者，应立即启动降压药物治疗；＞160/100 mmHg的糖尿病患者，应立即启动两种药物联合治疗或复方制剂治疗。
合并微量白蛋白尿的糖尿病患者，推荐将最大耐受剂量的ACEI或ARB作为一线降压药物。
年龄≥50岁并伴至少1项危险因素若不伴出血高危因素应考虑接受阿司匹林治疗。
心血管病风险无明显增加的患者不推荐阿司匹林治疗。
无相关症状的糖尿病患者无需常规筛查冠心病。
存在以下症状者应考虑进行冠心病筛查：不明原因呼吸困难、胸部不适、颈动脉杂音、短暂脑缺血发作、卒中、间歇性跛行、外周动脉疾病或心电图异常。
心肌梗死患者应接受至少2年的β受体阻滞剂治疗。
血压管理
血压＞140/90 mmHg的糖尿病患者应立即启动降压药物治疗
新标准指出，糖尿病患者每次就诊均应常规测量血压，血压＞120/80 mmHg的糖尿病患者应启动生活方式干预。多数糖尿病患者的血压控制目标为＜140/90mmHg。在不需要过于复杂治疗的情况下，伴有心血管高风险因素的糖尿病患者血压可控制在＜130/80 mmHg。糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性的血压控制目标为120~160/80~105 mmHg。
血压＞140/90 mmHg的糖尿病患者，在生活方式干预的同时，应立即启动降压药物治疗，并逐渐调整直到血压达标；血压＞160/100 mmHg的糖尿病患者，在生活方式干预的同时，应立即启动两种药物联合治疗或应用具有心血管获益证据的单片复方制剂治疗。
在药物治疗方面，ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类CCB均可用于糖尿病患者的降压治疗。
评析在血压管理方面有两项修订值得关注：第一，上一版指南建议将ACEI与ARB作为糖尿病患者优选的降压药，但新指南认为，ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类CCB均可用于糖尿病患者的降压治疗。这一修改主要是考虑到现有证据并不支持不同降压药物对于糖尿病患者临床预后存在显著不同。
第二， 与上一版指南相比，新指南放宽了对于妊娠合并慢性高血压患者的血压控制目标。因为现有证据并不支持对于妊娠女性进行过于严格的血压控制，降低降压治疗强度有助于更好地保障孕妇与胎儿的安全。
血脂管理
甘油三酯增高或HDL-C降低首选生活方式干预
新标准推荐，初次确诊糖尿病的患者应常规检测血脂。启动他汀治疗时应检测血脂，此后定期复查。
甘油三酯增高或HDL-C降低的患者首选生活方式干预。甘油三酯≥5.7 mmol/L的患者，应排除继发性血脂异常并考虑药物治疗以降低胰腺炎风险。
所有确诊动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的患者，均应在生活方式干预基础上予以高强度他汀治疗；并存其他ASCVD危险因素的年龄＜40岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用中等或高强度的他汀治疗。
不伴其他ASCVD危险因素、年龄40~75岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用中等强度他汀治疗；不伴其他ASCVD危险因素、年龄＞75岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用中等强度他汀治疗。
伴有其他ASCVD危险因素、年龄40~75岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用高强度他汀治疗；伴有其他ASCVD危险因素、年龄＞75岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用中等或高强度他汀治疗。
评析新指南继续肯定了他汀类药物的基石地位。基于IMPROVE-IT研究结论，ADA新诊疗标准认可了联合应用他汀与依折麦布的临床地位，并对其应用范围做出推荐。
但考虑到种族差异与流行病学证据，该指南中对于大剂量高强度他汀的推荐策略并不适合于我国患者。
与此同时，新标准明确指出，一般不推荐联合应用他汀与贝特，但甘油三酯≥2.3 mmol/L且HDL-C≤0.9mmol/L的男性糖尿病患者可考虑联合应用他汀与非诺贝特。不推荐联合应用他汀与烟酸，孕妇禁用他汀。
抗血小板治疗
推荐应用阿司匹林进行二级预防
新标准建议，合并ASCVD的糖尿病患者，推荐应用阿司匹林（75~162 mg/d）进行二级预防。合并ASCVD的糖尿病患者若对阿司匹林过敏，应予以氯吡格雷（75 mg/d）治疗。急性冠脉综合征患者应接受至少1年的双联抗血小板药物治疗。
年龄≥50岁并伴至少1项危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟、蛋白尿）的糖尿病患者的心血管风险明显增高，若不伴出血高危因素应考虑接受阿司匹林治疗。对于ASCVD风险无明显增加的患者不推荐阿司匹林治疗。
评析近年来，关于阿司西林在糖尿病患者心血管病一级预防中的地位一直存在争议，欧洲相关指南在很大程度上否定了阿司匹林在一级预防中的地位。
与2016年ADA标准相同，2017年新指南继续推荐阿司匹林用于一级预防。但对于ASCVD风险无明显增加的患者不推荐阿司匹林治疗。
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