二级以上医疗机构取消门诊输液已成趋势 8个省份已发相关文件
2018-07-14 巴根 卜艳 健康点healthpoint
广西或将叫停二级以上医疗机构门诊静脉输液，近两年不少省份已经出台相关规定。医改专家林枫认为，无论是哪一级别的医疗机构都要从诊疗规范的角度去判断是否需要输液，逐步停掉那些不必要通过静脉输入抗生素的诊疗方式，最终减少不必要的输液，同时还需注意避免医患矛盾。
广西或将叫停二级以上医疗机构门诊静脉输液，近两年不少省份已经出台相关规定。医改专家林枫认为，无论是哪一级别的医疗机构都要从诊疗规范的角度去判断是否需要输液，逐步停掉那些不必要通过静脉输入抗生素的诊疗方式，最终减少不必要的输液，同时还需注意避免医患矛盾。
根据广西卫计委上个月发布《自治区卫生计生委关于规范医疗机构门诊静脉输液管理的通知(征求意见稿)》（以下简称《意见稿》）内容，8月1日起，广西全区二级以上医疗机构或将全面停止门诊静脉输液服务，儿科与急诊科除外。
此外，《意见稿》也提出社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、诊所等基层医疗机构，须符合相关规定以及要求才能开展门诊静脉输液服务，并要求基层医疗卫生机构从9月1日起也应逐步减少门诊静脉输液服务。
在给出相关时限的同时，《意见稿》针对医生滥用抗菌药物的处方行为也将给予处罚：对滥用静脉输液、抗菌素和激素的医务人员应进行公示、通报批评并结合绩效考评扣分，以及予以经济上的处罚。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其部分抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，且6个月内不得恢复。
对于儿科和急诊科，《意见稿》虽未叫停门诊静脉输液服务，但提出逐步降低患者静脉输注抗菌药物的比例和药量。
至于什么情况下使用静脉输液，广西卫计委在《意见稿》中也明确，只有在患者出现吞咽困难、严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等），以及出现病情危重，发展迅速，药物在组织中宜达到高浓度才能紧急处理这三种情况下才使用静脉输液。并提出了具体使用指征。
相应的，对于不需要输液治疗的常见病、多发病，广西卫计委也列出了53例，包括普通感冒、无高烧的急性支气管炎、轻度结肠炎、急性鼻炎、阴道炎等。
原镇江市卫计委主任、医改专家林枫告诉健康点，二级以上医疗机构取消门诊输液，并不能理解为这些医疗机构就禁止输液了。“急诊、住院、某些特殊疾病都可能用到输液治疗，但是普通门诊存在大量的输液滥用，比如一些普通感冒根本没有输液的必要。而且，输液必须要严格做好管控，以避免出现相关医疗质量安全问题。”
静脉输液问题多 抗菌药物使用需控制
根据《国家药品不良反应监测年度报告（2017年）》，2017年药品不良反应/事件报告中，静脉注射给药占61.0%、其他注射给药占3.7%、口服给药占32.0%、其他给药途径占3.3%。与2016年相比，静脉注射给药途径占比升高1.3%。近几年的报告都显示，静脉注射引起的药品不良反应最多。
为什么静脉注射会引起相对较多的不良反应？这通常是由于药品直接进入了血液，缺少消化道及防御系统的屏障，再加上内毒素、PH值、渗透压等诱因导致。
“能口服就不注射，能肌肉注射的就不静脉注射。”这是世界卫生组织所提倡的用药原则。但在我国，根据相关部门早些年公布的数据，2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远高于国际上3瓶左右的水平。
2013年12月，原国家卫计委等部门联合发布“合理用药十大核心信息”。其中，第二条明确规定“遵循能不用就不用、能少用就不多用；能口服不肌注、能肌注不输液的原则”。
早先有专家指出，静脉输液药物有六成为抗生素。而大量使用抗生素引起的耐药性问题多年来也受到大众的关注。
林枫表示，从全球来看，很多国家都不允许普通门诊输液。但是，如果门诊输液停掉后，医院通过住院的途径来增加输液量，那就违背了这个政策的初衷。“不仅抗菌素滥用、输液滥用没有得到控制，病人的费用也要比之前更贵。”
2011年，原卫生部在全国开展了为期3年的“抗菌药物临床应用专项整治活动”，对抗菌药物品种品规数、使用强度、使用率等进行严格控制。2012年，被称为“史上最严限抗令”的《抗菌药物临床应用管理办法》出台。将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用3级管理，从处方权、调剂资格等层面规范抗菌药的使用。
在三年专项整治活动结束以后，2014年，原国家卫计委再次发出了《关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知》，提出“采取针对性措施，降低门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量”，国家相关部门此后也连年发布了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》、《进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》、《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》等文件，对静脉输液的管理在每份文件中几乎都不缺席。
虽然对静脉注射问题的关注由来已久，但对此还未有国家层面的统一规定。各地区、医疗机构也在陆续出台相关措施，来规范这种医疗行为。
不少医院自行取消门诊输液 医患矛盾需避免
根据目前公开资料，国内最早开始取消门诊输液的应该是浙江省邵逸夫医院。该院1994年建立初就门诊输液也有过争议，后来在美方参与业务指导的院长的坚持下，该院二十多年来，没有设置过门诊输液室。
近几年，有部分医院也自行取消了门诊静脉输液服务。
2011年3月起，同在浙江省的宁波市第一医院开始逐步控制门诊输液量，当时据院方称，此前每天门诊输液量平均在800人次左右，到当年7月减少至150到200人次之间。
2012年，北京大学第一医院在新门诊楼投用后就取消了门诊输液，南昌大学第二附属医院从2013年起、北京航空总医院自2014年3月起、浙江省杭州市余杭区第一人民医院从2014年开始，都取消了门诊输液。
时任航空总医院院长高国兰曾对媒体表示，取消门诊输液可以规范抗生素的使用，是安全用药的大势所趋，在国外是没有上百人集体输液的“壮观场面”的。在撤销普通门诊输液室初期，航空总医院日输液量由原来的门急诊输液300－400人降至急诊输液60－70人，门诊药占比下降9.4%，医院未发生一起因未在门诊输液而延误治疗的病例。
此外，北京大学第三医院也于2016年关闭门诊中心治疗室，不再开展各种注射及输液治疗。该院相关负责人曾表示，这么做一方面是为了响应国家深化医药卫生体系改革，未来主要收治危急重患者，而将一些社区该承担的任务交给社区，而在另一方面，该负责人也表示，“患者都以为生病输液好得快，但从用药理念上来说是不对的，因此不能在三甲医院提倡这个事情。”
北医三院一位医生向健康点表示，关闭门诊中心治疗室后，医院会失去一部分病人，急诊的输液量也会增加，但最重要的变化是减少了不必要的用药，尤其是静脉抗生素的使用。
除了上述医院以外，云南、河南、新疆、湖北等地的部分医院也在近几年自行取消了门诊静脉输液服务。
至于为何仅有部分医院停止该项服务，林枫表示，药品零加成后，现在的普通门诊输液对医院来说并没有太大利润空间，医院本身是有愿意停掉这部分医疗服务的。“如果不愿意停掉，更多可能是担心病人有意见，引起社会矛盾。”林枫进一步解释说，患者长期养成了普通感冒发烧都要输液的就诊习惯。
林枫认为，医院取消普通门诊输液后，除了要做好流程再造，做好规范化诊疗外，还有一项很重要的工作就是要引导患者正确认识滥用输液和抗菌素的危害，以尽量避免不必要的医患矛盾和冲突。
各省文件相继出台 诊疗规范化是核心
除了医院自主取消门诊输液服务，部分省市区卫计委也陆续出台相关文件，取消或限制门诊静脉输液。健康点特意梳理了部分省份的相关措施。
2014年8月，安徽省卫计委下发《关于加强医疗机构静脉输液管理的通知》，公布了“53种无需输液的常见病清单”，加强静脉输液的管理。作为国内较早对静脉输液进行限制的省级卫计委，其相关负责人当时也表示，不搞“一刀切”，遇到紧急情况或特殊情况，医生可灵活处理，但对确实需要输液的需附情况说明。
而在安徽发布这份清单之前，该省在第五次国家卫生服务调查中的结果显示，调查地区居民的两周患病率为22.8%，计13818人，其中32.7%计4519例患者到医疗机构就诊，输液治疗的比例为39.6%，即有将近四成的患者就诊时进行输液治疗。其中在县级医院和乡镇卫生院输液比例分别为44.1%和42.3%。
而第一个明确提出停止门诊静脉输液的省份，从目前公开资料来看应该是江苏。相较于安徽省，江苏的规定更为明确。2015年年底，江苏省卫计委下发了《转发关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知的通知》，其中明确2016年7月1日起，全省二级以上医院（除儿童医院）全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物，到2016年底前，全省二级以上医院（除儿童医院）全面停止门诊患者静脉输液。随后，各省陆续出台相关文件，加大门急诊抗菌药物、静脉输液的管理力度，明确门诊停止静脉注射。
随后，浙江、江西、黑龙江、广东等省也发布相关文件。值得注意的是，广东省专门针对基层医疗卫生机构静脉输液管理发布了相关文件。
除以上各省卫计委公布了相应文件外，内蒙古乌海市、福建省三明市等城市也出台了相关措施，取消或限制三级医院门诊静脉输液。深圳市龙岗区于今年4月起在区属12家公立医院全面叫停门诊静脉输液。7月1日起，龙岗将规范门诊输液的政策拓展到民营诊所、社区健康服务中心、门诊部等。
7月1日，深圳龙岗区卫生监督部门对辖区878间社康中心、门诊部和诊所进行督查。目前，发现存在输液行为的8间（含1间门诊部和7间诊所），均已立案查处。
值得注意的是，目前各地叫停门诊静脉注射服务主要都是针对二级以上医院，而像深圳龙岗这样大力度对基层门诊输液进行管理、督查的还较少。
在山东、湖南等省份，开展静脉输液服务的基层医疗卫生机构需要经过县级卫生计生部门审批备案。浙江省平湖市的做法是：对基层医疗机构经过评估后，准许14家诊所使用抗菌药物开展静脉输液活动，其余未核准的基层医疗机构不允许向患者进行抗菌药物静脉输液。
有业内人士对健康点表示，取消大医院门诊静脉输液服务也是为了进行分级诊疗，将常见病、慢性病患者分流到基层医疗卫生机构。
此前有评论指出，叫停门诊输液的同时，诊所输液的情况也应被重视，由于基层医疗机构人员技术和能力参差不齐，抗生素滥用的情况也较为严重，双管齐下，才能更好地解决问题。
“取消二级以上普通门诊输液，核心是要真正实现医院的规范治疗，逐步停掉那些不必要通过静脉输抗生素的治疗方式，最终减少不必要的输液。”林枫告诉健康点，普通感冒输液在基层医疗机构也普遍存在，所以无论是哪一级别的医疗机构都要从诊疗规范的角度去判断是否需要输液。
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