关于乳腺癌患者生育的5个热门问题

很多乳腺癌患者发病前尚未生育，患病后的生育问题自然成为她们及其亲属十分关心的问题。今天就“乳腺癌患者的生育问题”进行详细介绍。

一、乳腺癌患者能否生育？

乳腺癌是全身性的疾病，治疗也采用手术、化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗等综合治疗。有些治疗手段如放疗、化疗，会损害患者的卵巢功能，导致月经紊乱、性功能障碍、闭经、甚至不孕。

化疗药物引起化疗相关性闭经、绝经及不孕的严重程度与患者年龄、治疗方案有关。有报道称，40%的 年＜40岁的年轻乳腺癌患者和76%年龄>40岁的女性乳腺癌患者在接受CMF方案化疗后发生闭经。前者一般在化疗后4-8个月发生闭经，后者在化疗后2-4个月发生闭经。

年轻患者由于卵泡储备较多，因而发生卵巢早衰、提前绝经和闭经的风险相对较低。患者年龄越大，化疗后闭经越早，闭经几率越高。

不仅如此，化疗相关性闭经还有方案特异性。含阿霉素方案闭经率较低；他莫昔芬属选择性雌激素受体拮抗剂，是绝经前激素反应阳性乳腺癌患者的常用药物。有研究显示他莫昔芬服用5年后，50%女性会出现潮热、盗汗、外阴瘙痒、阴道出血等类似围绝经期的不良反应，该药还会抑制排卵，引起月经失调，甚至增加子宫内膜癌的发病率2-4倍。但是，与一些化疗药物相比，其卵巢毒性较小，停药后，大多数患者的月经和排卵功能仍能恢复正常，只是接近绝经年龄的恢复可能性较小。

因此，美国临床肿瘤学会在2006年提出建议：

在为生育年龄的肿瘤患者制定治疗方案前，医生应当告知其不孕的可能性，对于有生育要求的患者，应该做好保留生育能力的准备。常用方法有化疗期间的激素疗法、卵子及胚胎冷冻保存、卵巢皮质切片冷存与卵巢移植。

二、何时生育？

鉴于化疗、放疗等治疗方法的毒副作用，何时是乳腺癌患者最佳的生育时机呢？

研究发现，放化疗后怀孕越早，流产、早产、低体重胎儿的几率越高。Mulvihill等对66名恶性肿瘤妇女进行了观察，发现化疗结束1年后怀孕的患者由于过早的暴露于药物环境中，其低体重胎儿、早产儿的数量明显增高。

确诊为乳腺癌的妇女多被建议在完成最后治疗（手术、化疗、放疗、内分泌治疗等任何一种最后治疗手段）后等待至少2年再计划妊娠。

不需要化疗、放疗及内分泌治疗者，可在手术2年后妊娠；不需要内分泌治疗者，应该在化疗和/或放疗结束2年后妊娠；需要内分泌治疗者，应该在内分泌治疗结束2年后妊娠。

上述建议被当作一个指南予以推荐，但并没有大规模的循证医学证据，或者可以这样解释：乳腺癌的第一个复发高峰出现在术后2年，延迟怀孕的初衷是为了防止可能的早期复发，保证辅助治疗的完成。对于那些需进行辅助治疗的乳癌患者有意义，但对于早期乳癌而不需进行辅助治疗的患者不需拘泥。

三、孕妇安全性如何？

妊娠过程对患者有无影响？这方面的报道较少。

瑞典Kristina Dalberg 等人报告，从1973-2002年间，瑞典医疗出生登记系统共记录的2,870,932个单胎婴儿中，有331个胎儿的母亲接受过乳腺癌手术治疗，从手术治疗到怀孕的时间平均是37个月。所有接受过乳腺癌治疗的母亲，绝大多数的分娩过程没有出现意外；但是，接受过乳腺癌治疗的女性，其分娩过程中出现并发症、剖宫产、早早产（孕龄<32 周） 的危险性显著增加。

结论认为，接受过乳腺癌治疗的女性其生育过程总体上是安全的，但是这些妇女可能需要作为高危妊娠来对待，需要连续不断的进行监测和治疗。

四、胎儿安全性如何？

乳腺癌患者中自然流产的发生率高于正常人，主要发生在怀孕的前20周，可能是由于辅助治疗使体内激素水平紊乱、不能维持妊娠。

研究发现，45岁前被诊断为乳腺癌的患者产下活婴的机率仅为3%，而35岁前被诊断为乳腺癌的患者的足月妊娠率为8%。

Kristina Dalberg 等人报告，接受过乳腺癌治疗的女性，其胎儿低出生体重、出生缺陷的危险性显著增加。Danish的研究也有类似结果。但对于这些胎儿的长期随访尚无报道。

五、妊娠对患者预后的影响

传统观点认为，确诊为乳腺癌后妊娠会引起不良预后，特别是那些激素依赖性乳癌患者。但是，很多研究推翻了这一观点，甚至认为妊娠对预后有改善。

Angela Ives教授发现，乳腺癌诊断至少24个月后的继发妊娠与总生存率的改善相关（0.45，0.27-0.83），而在确诊6个月后妊娠的妇女中这种保护作用并不显著。也就是说，乳腺癌患者继发妊娠有助于改善总生存率。

西雅图Fred Hutchinson癌症研究所Beth A. Mueller博士指出，在许多流行病学研究中，尚未发现生育对乳腺癌生存率有负面作用。研究人员选取438例确诊后生育的乳腺癌患者进行研究，同时选取2775例诊断后未生育的患者作为对照人群结果发现，与患乳腺癌后未生育的乳腺癌者比较，患乳腺癌后生育的乳腺患者的死亡率降低了46%，提示乳腺癌患者治疗后的生育可能对患者本人有一定的保护作用。

法国学者对1993到2007年间在Strasbourg妇产科医院进行治疗的598名浸润性乳腺癌患者进行了随访，其中6名在确诊2年内怀孕（4位流产，2位生产），17名在确诊2年后怀孕（3位自然流产，3位人工流产，1位宫外孕，10位生产），其中2人生育后发生远处转移而死亡，1人在诊断乳腺癌3年后生育，虽然发现肺癌和脑转移，但仍然健在，1人局部肿瘤复发，但是总的预后是好的，18名患者在105个月随访中生活良好。

由此得出结论：怀孕更适合那些预期生存时间长的患者。乳腺癌的预后与疾病的分期有关，而不是怀孕等情况。