病例分享（2022.11.20）：头昏只想到高血压？可别漏了这种病！

病例分享：

前言：我的公众号自开始打理以来，基本上都是围绕着肺结节与肺癌在说事，早期有部分文章也有涉及乳腺、甲状腺或其他外科疾病，但占比真的很少。今天为什么想聊聊与肺结节无关的头昏这件事呢？因为前些天，有位长辈，也是忘年之次的好友打电话说他突然头昏的厉害，走路站立都困难。但没有高血压病史的他，血管量起来收缩压有180毫米汞柱。可是后来做了动态血压又还可以，好像不能用高血压来解释他的症状。因为在附近医院同时也查了颈动脉B超，却发现左颈内动脉狭窄，最窄处余径才0.18厘米，也就是不到2毫米！而颈内动脉的斑块是导致脑卒中的重要原因！我家也有家庭史，爷爷、奶奶、姑姑都有脑血管意外史，我也在吃高血压的药了。以前对颈部血管的检查不重视，这次老朋友症状严重查出严重的颈内动脉狭窄，我觉得很有必要学习梳理一下，既是对自己有好处，也希望对关注我公众号的结友们有益。

（一）朋友的情况：

症状：头昏症状发作性，发来的时候厉害，但说停也就停了。发作时量血管有时是升高了，收缩压大概在160-180毫米汞柱之间。

彩超：颈动脉内斑块致颈内动脉管腔狭窄，残余管径仅0.18厘米，直径狭窄率80%。

CTA结果：左颈内动脉起始处混合斑块，管腔重度狭窄，狭窄程度约75-90%

手术前动脉造影：影像如下，我标注了狭窄处的血管段，但具体要专科医生才能更清楚。

手术情况：下面展示部分手术过程的图片

手术结果：近日朋友已经回家休养，术后没有再发头昏情况，恢复良好。

（二）颈动脉狭窄的那些事

脑中风是危害我国居民身体健康的“头号杀手”，颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的重要病因，所占比例高达20%。

颈动脉狭窄的症状有哪些？

1、短暂性单眼黑蒙或视野缺失。

2、出现一侧肢体感觉障碍，肢体麻木、活动笨拙、偏瘫、失语、脑神经损伤、昏迷等。

3、可能出现思维模糊、记忆力减退、体位性眩晕（指与身体姿势有关的眩晕）、头晕、复视等症状。

• 颈动脉狭窄的危害有哪些？

颈动脉斑块发生破裂并急性血栓形成，或斑块碎屑、附壁血栓脱落进入脑血管，甚至继发血管闭塞，导致脑血流减少，可能出现一过性黑蒙、短暂性脑缺血发作、脑卒中。有的可能出现记忆力下降、思维不太活跃等不典型症状，严重的颈动脉狭窄可导致意识丧失，影响语言、认知能力，还会引起眼部缺血性病变，短暂性视力丧失、视野缺损、脑梗、局部瘫痪甚至死亡。

• 颈动脉狭窄的治疗方法有哪些？

颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血，纠正或缓解脑缺血的症状，预防TIA和缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗，包括内科药物治疗、颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架植入术。小于50%的颈动脉狭窄，可选择内科药物治疗，并定期随访；重度症状性颈动脉狭窄，建议尽早行手术治疗。其中，颈动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉狭窄的首选手术方式，具有斑块清除彻底、不需长期服用抗血栓药物、费用低等优势。

（三）指南怎么说？

依据《欧洲卒中组织关于动脉内膜剥脱术和支架治疗颈动脉狭窄的指南》：

1、概述：颈动脉粥样硬化性疾病是缺血性卒中和短暂性缺血发作(TIA)的主要病因之一，根据病因分类方法和研究患者人群的不同，约占病例的10-15%。颈动脉粥样硬化性狭窄多发生于颈动脉分叉处，累及颈总动脉远端和颈内动脉近端。其他容易发生动脉粥样硬化性狭窄的部位是颈总动脉的起始部和颈内动脉海绵窦段。动脉粥样硬化性颈动脉疾病的患病率随年龄增长而增加，男性高于女性。

2、无症状颈动脉狭窄的动脉内膜剥脱术或药物治疗：对于≥60%无症状颈动脉狭窄的患者，单纯最佳药物治疗仍认为卒中风险增加，推荐颈动脉内膜剥脱术。

3、无症状颈动脉狭窄患者支架植入或药物治疗：对于无症状颈动脉狭窄的患者，不建议将颈动脉支架植入术作为单独最佳药物治疗的常规替代方案。

4、无症状颈动脉狭窄患者的支架置入或动脉内膜剥脱术：对于无症状颈动脉狭窄的患者，我们认为血管重建是合适的，建议首选颈动脉内膜剥脱术作为治疗选择。不太适合颈动脉内膜剥脱手术，则建议使用支架植入。

5、症状性颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜剥脱术或药物治疗：对于50-99%症状性颈动脉狭窄的患者，如果认为手术是合适的，我们建议早期进行颈动脉内膜剥脱术，最好在第一次神经事件发生后两周内进行。

6、症状性颈动脉狭窄的支架植入或颈动脉内膜剥脱术：对于需要血管重建的症状性颈动脉狭窄患者，建议首选颈动脉内膜剥脱术。对于70岁以下症状性颈动脉狭窄患需要血管重建，建议将支架植入作为颈动脉内膜剥脱术的替代方案。

简要总结：颈动脉狭窄指的是颈部主要的血管(颈动脉)狭窄，颈动脉狭窄是血管壁中的脂肪和钙沉积(动脉粥样硬化斑块)引起的。颈动脉狭窄可能导致短暂性缺血发作（TIA或“警告性卒中”）或卒中。狭窄可以通过一种叫做颈动脉内膜剥脱术的外科手术来治疗，在这个过程中，外科医生打开颈动脉并去除颈动脉斑块。另一种称为“颈动脉支架植入术”的治疗方法是将一根细的金属丝和管子穿过皮肤进入颈部狭窄的动脉。在颈动脉内放置支架支撑防止再次狭窄。无症状颈动脉狭窄仅通过药物治疗仍被认为有卒中风险的患者，建议进行颈动脉内膜剥脱术。近期有症状的颈动脉狭窄患者，如果狭窄严重，我们建议行颈动脉内膜剥脱术，如果中度狭窄，建议考虑行颈动脉内膜剥脱术。对于症状性颈动脉狭窄的患者，尤其是年龄小于70岁的患者，颈动脉支架植入术可作为颈动脉内膜剥脱术的一种替代治疗方法。

（四）颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)介绍

1、什么是CEA

颈动脉内膜剥脱术是治疗预动脉狭窄的一种手术。它的原理是通过切除颈动脉斑块，解除颈动脉狭窄，从而增加其远端的脑供血。

2、手术指征

1. 六个月内1次或多次短暂性脑缺血发作，且颈动脉狭窄≥ 70％；

2. 六个月内1次或多次轻度非致残性脑卒中发作，且颈动脉狭窄≥ 70％；

3. 无症状颈动脉狭窄≥ 70％；

4. 有症状狭窄50%-69%；

5. 无症状狭窄<70%，但狭窄病变处处于不稳定状态。

3、手术适应证的简化判断原则

颈动脉狭窄的手术适应证已经在世界范围内达成共识，为求简明，便于临床使用，钱海教授提出3个数值: 50、70、100。狭窄程度在50%以上可以手术，70%以上必须手术，100%(闭塞)则不能手术。对于某些症状明显，治疗意愿积极的患者，只要症状侧别吻合，50%的狭窄程度已经完全可以进行手术。同时，即便症状不明显，如果狭窄程度超过70%，排除了手术高危因素，则必须尽快手术，否则在未来几年内出现梗死的概率明显增加。

4、MR表现与手术时机

对于出现缺血症状的患者，临床上需要检查MR。如果患者MR异常或者为陈旧性脑梗死、则无须等待，可以尽早手术。如果患者DWI序列有高信号、考虑为存在急性或亚急性的脑梗死，则需要进行具体病例分析。一般来说，超早期或是急诊(梗死0~7天)的CEA被认为风险高，而7天以后基本被认为是比较安全的。从临床应用来讲、医师必须尽可能控制手术风险、因此如果患者一般情况良好，没有严重神经功能障碍，可以在梗死10天以后手术。如果患者为大面积脑梗死、昏迷或有严重神经功能障碍，则不建议手术。

5、CTA、DSA和超声多普勒检查

术前DSA被认为是诊断颈动脉狭窄的金标准。然而，临床上常遇到有些患者由于某些原因不能接受DSA检查，或是患者因担心风险而不愿接受有创DSA检查的情况。对于此类患者，如果仅有CTA，也是可以进行CEA的。也就是说，DSA不是CEA的必要条件。但是，DSA与CTA相比，还是有独到优势的。优势一 ：可能发现颅内其他病变，尤其是较小的血管病变如动脉瘤、烟雾状血管等，DSA较CTA诊断更清晰、更明确。优势二 ：可以充分观察血流代偿情况，评估手术风险。当然，作为门诊筛查的重要手段，超声多普勒检查也可以发现颈动脉狭窄，并初步判断斑块位置及狭窄程度。

（五）实战病例举例

杭州市第一人民医院血管外科方欣教授团队手术病例展示：

病例一：

病例二：

病例三：支架植入后再狭窄CEA术

（六）剥脱还是支架

依据欧洲血管外科学会（ESVS）意见：

1、无症状患者的二级预防

对于无症状的颈动脉狭窄患者，需进一步行手术治疗时，多项随机试验表明颈动脉内膜切除术（CEA）预后优于颈动脉支架植入术（CAS），CAS卒中/死亡发生率高于CEA。故ESVS指南建议：对于颈动脉狭窄在60％～99％之间，且处于平均手术风险的无症状患者，当患者存在可能与晚期同侧卒中风险增加相关的一种或多种影像学特征表现时，应考虑CEA，此作为IIa B等级推荐。而同样的情况，也可行CAS，此作为IIb B等级推荐。其中若是多学科团队会诊认为上述这类属于“高手术风险”的无症状患者，可以行CAS，此作为IIb B等级推荐。

2、近期有症状患者的三级预防

在大于70岁的患者中，CEA优于CAS。推荐：对于在过去的6个月内出现颈动脉供血区症状，且颈动脉狭窄程度为70％～99％的患者，推荐使用CEA。此作为I A等级推荐。对于同样情况的患者，狭窄率处于50％～69％的患者，也推荐CEA，作为IIa A等级推荐。若是年龄大于70岁，会更倾向建议行CEA，此作为I A等级推荐。根据既往一项多中心RCT表明接受CEA治疗较CAS较安全。所以ESVS推荐当50％～99％症状性颈动脉狭窄患者存在血运重建的指征时，建议尽快进行CEA，最 好在症状发作后14天内进行，此作为I A等级推荐。

我的概括：其实上面的意思基本上就是说：需要手术干预的都是推荐剥脱术，而如果存在高手术风险的，则可支架植入。