问诊分析：肺多发结节，主病灶密度淡，我又为何仍建议手术？

前言：肺结节是否处理最主要看风险，风险最主要看密度，纯的磨玻璃就没有大的危险，能随访。尤其在多发病灶中，手术的干预更要相对保守些。但今天分享的这位结友不单是多发结节，主病灶仍是纯磨玻璃密度，而且也不大，但我却又建议其将主病灶切了。这到底是为什么呢？

病史信息：

基本信息： 

女性， 61岁。

主诉：

发现肺结节1年。

现病史：

2022年2月体检发现左肺上叶发现磨玻璃片影，无任何不适。电子影像资料已传到叶主任邮箱。现为进一步咨询来诊。

希望获得的帮助：

咨询肺结节。

影像展示与分析：

先看主病灶影像：

非薄层显示左上叶磨玻璃结节，表面不平，邻近有血管走行，血管与病灶的细毛刺关系密切。

薄层显示：病灶出现，磨玻璃密度，但较淡，边上有如桔色箭头所示血管贴着走；黄色箭头示中间有小空泡征样；红色箭头示整体病灶轮廓较清，瘤肺边界清楚。

上图示邻近血管无异常增粗，走行似乎没有受到明显影响。病灶轮廓清。

表面有浅分叶征如砖色箭头所示；轮廓清，中间小空泡征。

密度甚淡，有的边不太清楚。

靠病灶下侧点有也有血管贴边走行，病灶膨胀性不明显，但轮廓与边界清。

上图显得表面分叶，灶内有小血管穿行的样子。

此图显示了病灶内部有血管走行，表面有细毛刺征，纵隔侧胸膜有轻微牵拉，表面不平，内部有小空泡征。

病灶密度不太均匀，虽纯磨，但有的地方有点状密度偏高。

显示血管穿行。

再看其他结节：

右上叶胸膜下微小实性结节，密度过高，考虑良性可能性大。

右肺尖微小磨玻璃结节，甚淡，显模糊，没有风险。

右上叶胸膜下实性结节，密度过高，良性可能性大。

右肺淡的磨玻璃结节，轮廓较清，密度低，考虑肿瘤范畴的，以肺泡上皮增生可能性大，但可能会缓慢进展，表面是不平的。

左下叶实性微小结节，像是钙化点，胸膜略有牵拉。

影像印象与决策：

左上主病灶磨玻璃密度，有点状偏高密度，边缘有细毛刺，表面不平有浅分叶，灶内有血管穿行，邻近有血管贴边，中间有小空泡征，整体轮廓与边界均清，病灶密度略不均，这基本上考虑是恶性范畴的，不典型增生或微浸润性腺癌可能性大。原位癌一般密度要再高一点更符合。其余病灶密度高的、微小的考虑良性可能性大；磨玻璃密度的也是肿瘤范畴，但密度都还很低，风险是极小的，能安全随访。主病灶从密度与形态看，目前风险是不高的，但它的位置不太好，离肺门部较近，一是有血管穿行与毛刺，也有点状密度偏高成分，可能会在不久的将来进展仍得干预；二是鉴于它与肺门部的距离近，如果进展后两者之间距离更短时，楔形切除不能保证切缘，可能会切除的范围增加，甚至要肺段切除或肺叶切除，那样是不划算的。

我的回复：

两肺有多发结节，其中桔色圈起来的是主病灶，位于左肺上叶，靠近心缘侧，离肺表面较近，但离肺门部也不远，密度仍是纯磨玻璃，但它有微小血管进入与穿行，考虑不典型增生或微浸润性腺癌均有可能，本来从密度来看，风险是低的，但因为它的位置比较尴尬，如果病灶进展后不一定能楔形切除，而目前定位后大概率能楔形切除掉，切除即治愈。所以我倾向早点切了，不是因为病灶有转移扩散风险，而是因为位置不太好，早切能少切点肺组织；绿色圈起来的密度高、胸膜下，微小，考虑良性结节，比如增生结节或胶原结节等，没有什么风险，能年度随访的；黄色圈起来的密度淡，范围小，但也是磨玻璃的，考虑肺泡上皮增生可能性大，目前风险不大，但以后可能会进展，若发展到原位癌或微浸润性腺癌程度，届时再考虑干预事宜。以上意见供参考！

感悟：

肺结节临床的诊疗，性质的判断只是一个方面，但许多情况下并不是最重要的方面，因为很大比例的肺结节性质容易判断。其实更关键的是如何决策手术干预的时机，以及手术与消融等其他措施的选择。另外就是手术时如果决策考虑手术方式、切除范围。在多发结节中更是这样。而临床诊疗中的关键是多因素综合考虑评估，权衡利弊，不是说大小到多少、CT值到多少就是干预与否的分界线；也不是说发现结节考虑恶性范畴就一定要尽早干预，权衡考虑，怎样对患者最有利才是医生临床决策的终极目标。