AHA2012：治疗急性心肾综合征超滤治疗不如药物治疗

　　美国心脏协会（AHA）年会上公布的一项大型多中心随机研究显示，在利尿剂治疗有效的合并心肾综合征的急性失代偿性心力衰竭住院患者中，机械性静脉-静脉超滤的疗效不如药物治疗。

　　这项急性失代偿性心力衰竭心肾抢救研究（CARRESS-HF）由明尼阿波里斯市亨内平县医疗中心的Bradley A. Bart博士及其同事进行，共纳入188例利尿剂治疗有效的患者。患者被随机分成2组，一组接受阶梯式药物治疗，另一组接受超滤治疗，速率为200 ml/h，所用设备为CHF Solutions生产的Aquadex System 100.两组在96 h时因液体清除所致的体重降幅相同，均为12磅（≈5.44 kg）。药物治疗组的平均血清肌酐相对基线无改变，而超滤组的平均血清肌酐相对基线增加0.25 mg/dl.超滤组在96 h时的肾功能显著差于药物治疗组，并且基线后60天时的肾功能仍显著差于药物治疗组。

　　此外，超滤组6个月时包括死亡或严重不良事件在内的次要终点事件的总发生率为72%，而药物治疗组为57%，超滤组的校正后风险较药物治疗组高50%.严重不良事件包括肾功能衰竭、出血并发症和静脉内导管所致的各种问题。

　　出院时，两组患者的充血问题均未得到很好解决。研究者表示，这些患者的60天事件发生率非常高，未来有必要探索更好的治疗。

　　研究者指出，该研究结果不支持对利尿剂治疗有效的患者使用机械性超滤。德克萨斯大学西南医学中心临床科学科主任Milton Packer博士对此表示认同，但其仍认为超滤对利尿剂治疗无效的患者有益。该研究的一个惊人发现是，两组患者的肾功能差异不仅在超滤治疗期间存在，而且在超滤治疗后仍存在。因此，对于利尿剂治疗无效的患者，可能有必要使用超滤，而对于利尿剂有效的患者，则没有这种必要。

　　在随刊述评中，克利夫兰医院的W.H. Wilson Tang博士表示，，两个治疗组中60天内死亡或因急性失代偿性心力衰竭而再次住院的患者比例均超过1/3（分别为38%和35%），研究结果总体上令人担忧，不过这就是日常临床中急性心肾综合征发生后的典型情况。尚不清楚为什么血清肌酐在超滤组患者中进一步升高并且维持在较高水平，推测可能是因为机械性超滤设备脱水较快，以致肾灌注降低。为了缩短住院时间而在一开始就对急性失代偿性心力衰竭患者实施积极利尿治疗的做法实际上可能导致急性心肾综合征发生率增加，并导致不良预后，或许缓慢稳步的治疗才是最佳方案。