柳叶刀子刊：尿酸需要降到多少，痛风才能少发作

高尿酸血症与痛风密不可分。治疗一段时间后，患者的血清尿酸值得到控制，痛风症状一并缓解甚至消失，在这个时候，是否需要进一步用药，继续降低尿酸水平呢？

关于这个问题，2017 年发布的《美国医师协会临床实践指南：急性和复发性痛风管理》认为，首次出现痛风的大多数患者，或者痛风发作不频繁的患者，不推荐进行长疗程降尿酸治疗。

既然不用追求尿酸水平一味的降低，那有没有一个确定的“尿酸红线”，来指导尿酸控制用药方案，从而减少痛风发作？

近日，一项在《柳叶刀-风湿病学》(The Lancet Rheumatology)发表的研究给出了答案。文章指出，血清尿酸浓度持续平均< 360 μmol/L时，可有效降低后续 1 年里的痛风发作风险，且减少发作次数。无论有没有症状，痛风患者尿酸控制达标都非常重要。

图片来源：The Lancet Rheumatology 官网截图

研究者分析了在英国诺丁汉和新西兰进行的两项降尿酸随机试验的患者个体水平数据：

新西兰试验：共 71 名，平均年龄为 60.1 岁；

诺丁汉试验：共 517 名，平均年龄为 62.9 岁。

新西兰试验的所有患者及诺丁汉试验的 441 例患者完成了所有 24 个月的随访。根据基线后第 6 个月、9 个月和 12 个月的数据，经过治疗平均血清尿酸浓度<360 μmol/L的患者，被定义为血清尿酸应答者。

主要结果：在 12 至 24 个月期间，血清尿酸反应者痛风发作明显少于血清尿酸无反应者——343 人中的 91 人（27%）vs 245 人中的 156 人（64%）；p<0.0001。

次要结果：在 12 至 24 个月期间，血清尿酸反应者每月的平均发病次数显著低于血清尿酸无反应者（p<0.0001）。这种关联独立于最初的随机治疗分配。

因此，该研究认为，达到低于 6 mg/dl（<360 μmol/L）的平均血清尿酸浓度与痛风未发作及其后的 12 个月内痛风发作次数减少有关。

由上，在痛风管理中，以血清尿酸值低于 360 μmol/L为目标可显著降低痛风的发作次数。令人兴奋的是，这个治疗目标与我国 2019 年发布的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》中痛风患者的尿酸控制目标一致！

指南认为，高尿酸血症和痛风是多系统受累的全身性疾病，除了尿酸控制，患者还需关注多个方面，建议如下：

1.  所有高尿酸血症与痛风患者需保持健康的生活方式

1）控制体重、规律运动；

2）限制酒精及高嘌呤、高果糖等食物的摄入；

3）鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水；

4）不推荐也不限制豆制品(如豆腐)的摄入。

2. 持续关注血清尿酸水平的影响因素

始终将血清尿酸水平控制在目标范围：240~420 μmol/L，并为此可能长期甚至终身服用降尿酸药物。

3. 了解疾病可能出现的危害

定期筛查与监测靶器官损害并及时处理相关合并症，以期早期发现、早期治疗，改善患者总体预后。

4. 痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标

• 痛风患者，血清尿酸≥480 μmol/L时，建议开始降尿酸药物治疗；

• 血清尿酸≥420 μmol/L且合并下列任何情况之一，起始降尿酸药物治疗：痛风发作次数≥２次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄<40岁；

• 建议痛风急性发作完全缓解后 2~４周开始降尿酸药物治疗，正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者，不建议停用降尿酸药物；

• 建议痛风患者控制血清尿酸<360 μmol/L，合并上述情况之一时，控制血清尿酸水平<300 μmol/L；

• 不建议将血清尿酸长期控制在<180 μmol/L。

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