专家讲堂：刘爱华教授：老年人眩晕的诊断流程

眩晕/头晕在老年人群中普遍存在，但眩晕/头晕不是衰老的必然结果，而可能源于不同的单一疾病实体或共同作用，病因可能为前庭系统疾病、非前庭系统疾病或共病。例如，老年人常合并多种慢性疾病，如视力和听力障碍、平衡障碍、步态异常、直立性低血压、心脏疾病、不同程度认知障碍、焦虑抑郁障碍、睡眠障碍以及服用多种药物（常为4~5种以上）等，这些多因素叠加的结果使老年人眩晕/头晕特点不同于年轻人。老年人与年轻人在同等情况下相比较，通常缺少旋转感，而表现为非特异性头晕和不稳感。

在一份以人群为基础的问卷调查中，成年人头晕的患病率为20%~30%，头晕症状的频率和严重程度通常随着年龄增长而增加，并导致跌倒，尤其是老年患者，其中23%的患者每年至少遭受一次跌倒相关性创伤，听力丧失也被认为是意外跌倒的易感因素。

头晕的诊断流程

1.判断是否为眩晕还是头晕。眩晕为前庭神经周围及中枢通路病变导致的身体与外界物体发生相对运动的一种主观感受。表现为睁开眼睛发现周围的物体在运动（上下、水平、旋转等），闭上眼睛时感觉身体不稳定或者在漂移。

2.对于非眩晕的“头晕”患者，则首先应该确定头晕是否为晕厥或晕厥前。晕厥是指脑灌注不够导致的短暂意识丧失。对没有意识丧失者，称为晕厥前。主要病因包括心源性、脑血管病变导致的低灌注、迷走反射性血压降低、低血糖以及低氧血症（如一氧化碳中度）。

3.对于非眩晕、非晕厥的患者，要确定是否为神经系统疾病或其他躯体疾病（如骨关节病）导致的行走不稳，如周围神经病、深感觉异常、前庭小脑疾病、大脑疾病导致的行走不稳等。需要医生从中枢神经系统直到骨骼肌，进行详细的神经系统病史询问、体格检查及相关辅助检查。

4.对于非眩晕、非晕厥且排除导致行走不稳的疾病患者，则归入不典型头晕，需要进一步对身体健康状况进行评估，排除重要脏器疾病，特别是危及生命的疾病（出现异常生命体征）。

5.在除外上述器质性疾病之后，需要寻找心因性因素，许多“头晕”患者考虑是由于精神心理因素导致的，如抑郁、焦虑等。

老年人眩晕的诊断过程具有挑战性，其原因通常是多因素的。头晕通常具有4个亚型：眩晕、晕厥前状态、不平衡（也称为不稳定）和其他原因的头晕。不同的亚型通常与不同的器官系统相关，确定眩晕的原因可能有助于选择合适的治疗方法。

老年人头晕的诊断流程

对于老年眩晕患者获得良好的病史可能是一项艰巨的任务。据报道50%以上患有平衡障碍的老年患者在描述其症状时往往含糊不清、不连贯或前后矛盾。老年患者眩晕的原因往往不是一种，而且症状并非以单一疾病出现，没有一种单一的症状可以特异性的预测眩晕的根本原因，比如一些非位置性眩晕的患者（如梅尼埃病、前庭神经炎等），在其病程中可能合并良性阵发性位置性眩晕（BPPV）或颈椎病，增加了头晕诊断和鉴别诊断的难度。

老年人头晕的诊断流程需要从详细询问并记录病史及用药史，全面仔细的体格检查和必要的辅助检查帮助明确诊断。头晕的辅助检查包括听力学、前庭功能、眼底、心电图、影像学检查等。通过相关疾病诊断要点配合听力学、位置性眩晕和影像学检查将头晕相关疾病先分类。

头晕患者根据有无耳聋症状可分为头晕伴听力正常和头晕伴听力异常。头晕伴听力正常包括：①多数非耳源性头晕疾病，如体位性低血压、颈源性头晕等；②耳源性头晕疾病中的前庭神经炎和BPPV。头晕伴听力异常包括：①伴有传导性耳聋的头晕疾病，如梅尼埃病和耳硬化症、迷路瘘管；②伴有感音神经性耳聋的头晕疾病，如桥小脑角区占位。在分析听力学检查结果判断老年人头晕定位时值得注意。在老年人头晕的诊断流程中，听力学检查为必要的辅助检查，面对难治性或顽固性头晕患者，前庭功能检查为补充性辅助检查。

头晕患者根据有无随头位变化出现眩晕表现，分为非位置性眩晕和位置性眩晕。BPPV是位置性眩晕中的一种，能够引起位置性眩晕的还包括颈椎病、第四脑室肿瘤、颅底先天畸形及颅脑中枢神经系统肿瘤等需要鉴别。

在一般的头晕诊断流程中，影像学检查多为补充性辅助检查，由于老年人头晕患者基础病多，涉及心、脑血管，病情复杂、变化快，因此强调其在老年人头晕诊治中的临床应用。头颅MRI及血管成像可协助判断血管性病变、占位性病变和颅底畸形。一般认为，头颅MRI正常的老年人头晕为良性头晕，头颅MRI异常的老年人为潜在危险或恶性头晕。

头晕的诊治是一个复杂的过程，通过病史、体格检查及必要的辅助检查，按照科学、实用的初步诊断流程，大多老年人头晕会得到合理的诊治而康复。

老年人眩晕和头晕的常见原因为周围性眩晕（BPPV、前庭神经炎等）、中枢神经系统疾病（前庭偏头痛、后循环缺血、卒中等）、心血管疾病（心律失常、体位性低血压、心力衰竭等）、药物使用不当、多模态引起的平衡疾病及其他原因（肿瘤、精神性眩晕等）。

当对一个老年的眩晕患者进行诊断时，一个基本步骤是回顾患者的用药史。必须考虑到老年患者经常因多种共患病而是还有那个多种药物进行治疗，其中一些药物可能是眩晕的主要原因，如乙酰水杨酸胺碘酮、顺铂、奎宁、速尿、庆大霉素和链霉素等。这些药物可能直接损害内耳耳蜗和前庭核，导致永久性共济失调和听力丧失。还有其它不同类别的药物可能导致头晕或不平衡。

此外，必须注意的是体位性低血压（可以表现为头晕），这种情况在老年人群中非常普遍。老年患者体位性低血压的发生可能反应了多种疾病的过程，包括神经和心血管疾病，以及应用利尿剂、前列腺肥大的肾上腺受体阻滞剂、抗高血压药物和钙离子阻滞剂的多种药物作用。由药物引起的头晕和眩晕通常在停药几天后会消失。