一文读懂：颈动脉对吻征

颈动脉对吻征（cervical kissing carotids）

【影像学表现】

颈动脉对吻征为颈部增强CT或颈动脉CTA上，双侧颈内动脉C1段向内侧走行迂曲，在咽侧壁水平相互靠近。

【临床意义】

颈动脉的走行迂曲常见于老年患者，通常为动脉粥样硬化和高血压导致的动脉壁弹力下降所致。胚胎期发育过程中，颈动脉起自环形的第三主动脉弓，如发生解环失败，则可引起先天性颈动脉走行迂曲。迷走颈内动脉发生的男女比例为3: 2,约71%患者为双侧性，63%发生于右侧；双侧颈内动脉多在咽侧壁水平相互靠近。迷走颈内动脉无临床症状，多因其他原因检查时偶然发现。其临床意义在于对咽侧壁的压迫改变，有时可误诊为咽部肿块。如进一步行穿刺活检，则可导致大量出血。

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图1：a、b.颈部CTA提示双侧颈内动脉C1段向内侧走行迂曲，在咽侧壁水平相互靠近（白箭）。

论坛导读：血管迂曲作为常见的血管形态改变，可发生于全身各动静脉。颈内动脉（ ICA） 迂曲首次被认识是在19 世纪末期，当时耳鼻喉科Bmwn 医生做咽喉部手术时误伤了扭曲的颈动脉引起严重的大出血，此后该病被相关的学者们所逐渐关注。近年来，脑卒中患者头颈部检查常发现ICA 颅外段（ EICA） 血管迂曲，其形成和发展的机制目前研究尚不完全明确，是否与缺血性脑卒中发生相关也仍有很大争议。本文就颈动脉迂曲的定义及分类、病因、危险因素、临床表现和治疗进行系统综述，以帮助临床工作者全面看待ICA 迂曲临床管理。

EICA 迂曲定义及分类

EICA 迂曲定义为自颈动脉分叉部到颅底入岩骨处颈内血管过度伸长、扭曲，呈“C”形或“S”形，甚至折叠成锐角，或打圈、成襻等的血管形态异常。目前ICA 迂曲分型主要有3类：

 ➤ Weibel-Fieldsl 分型基于大型血管造影和尸体研究，将迂曲的ICA 根据形态分为三种类型：迂曲（tortuosity） ：动脉伸长或起伏呈“C”形、“U”形或“S”形；卷曲（coiling） ：动脉延长或冗余以一轴心盘旋迂曲呈“螺旋”形；折曲（kinking） ：动脉迂曲折成锐角呈“V”形。通过距离颈动脉分叉处的远近又可将EICA 迂曲分为近端迂曲（4 cm 以内） 和远端迂曲。

➤ Metz 等通过DSA 追踪一侧ICA，对迂曲角度的严重程度进行分类，测量迂曲角度ɑ 将迂曲血管分为三类：Ⅰ型（轻度扭结） ：60°≤ɑ ＜ 90°；Ⅱ型（中度扭结） ：30°≤ɑ ＜ 60°；Ⅲ型（重度扭结） ：ɑ ＜ 30°。

➤ Faggioli 等于2007 年首次提出曲折指数（TI） 的概念，用血管长度与血管两端的直线距离之比来表示，代替迂曲形态，定量研究其形态走形，迂曲指数越大，血管迂曲程度越高。由于EICA 走形较长，形态各异，对迂曲血管单从形态上、依靠视觉评估进行诊断可能会导致主观性评估误差，目前EICA 迂曲仍缺乏影像学检查统一的诊断标准。

病因学

目前学者对ICA 迂曲病因学的观点可以分为两类：先天性和后天获得性。支持先天派学者坚持：EICA 迂曲在年轻甚至年幼时期就存在、缺乏相关的严重动脉粥样硬化性血管疾病、类似的解剖关系并常常累及双侧，均支持ICA 迂曲本质上是先天性问题，认为胚胎期第三主动脉弓和背侧主动脉吸收失败可产生不同种类的扭曲、卷绕、扭结。支持ICA 迂曲是后天获得的学者认为获得性动脉粥样硬化性血管疾病和伴随弹性组织破坏的老年退行性疾病，可以导致两端相对固定的血管伸长。高血压、动脉粥样硬化等进一步作用血管壁，使血管重塑致动脉迂曲。

危险因素

1. 性别和年龄

既往Weibel 发现ICA 迂曲在男性中发病率高，随后大部分研究认为随着年龄增长，女性ICA 迂曲发生率更高，各年龄层划分迂曲发生率差异无统计学意义。同时Togay-Isikay 等、Sacco 等通过经颅彩色多普勒超声检测ICA 迂曲患者，认为ICA 迂曲60 岁以上女性占多数，而60 岁以下则无明显的性别差异。Zhang 等及Choudhry 等研究也显示60 岁以上患者更易发生血管迂曲。由此，血管几何变化可能与衰老相关的壁内弹性蛋白降解和分裂有关，使血管壁变薄，血管壁受较小的血流压力即可造成弯曲。

2. 血管危险因素

ICA 迂曲与血管危险因素（高血压、高脂血症、糖尿病、动脉粥样硬化、心血管病家族史） 的关联仍有争议。其中，高血压与血管迂曲的关系尤为密切，Pancera等通过多普勒超声检查590 例颈动脉迂曲患者，发现EICA扭结组高血压患病率明显高于非迂曲组。而Oliviero 等对34 例EICA 迂曲高血压患者及36 例相匹配高血压无迂曲对照组进行7 年的随访研究，得出ICA 扭曲的存在并不影响在高血压人群的血管事件发生率的相反结论。

有关于动脉迂曲与动脉粥样硬化及其危险因素的关系，Kim 等表明血管迂曲可能促进局部动脉粥样硬化斑块的形成，相反Togay-Isikay等研究推测颈动脉迂曲不会因存在血管危险因素或动脉粥样硬化病变而进展，甚至认为迂曲血管似乎能预防中度至重度斑块形成。研究样本量小和个体差异是既往研究结果不一致的重要原因。

3. 病理学改变

Pico 等证实有脑动脉延长扩张的卒中患者存在颅内微小动脉（主要为直径小于300 μm） 的动脉硬化和玻璃样变性，基质金属蛋白酶的代谢是确定的机制之一。之后有关研究也提到基质金属蛋白酶（MMPs） 影响动脉重塑和毛细血管通透性。基于上述证据，Arslan 等 假设MMPs 在血管迂曲的病因学中发挥作用或血管迂曲可能增加血清MMPs 水平，结果表明扭曲和曲折患者的MMP-2 水平显著升高，可能参与血管迂曲的病因及其发展过程。

目前MMPs 及其抑制剂在ICA 迂曲发病机制中的作用尚未完全开发，未来MMP 抑制剂治疗可能成为动脉粥样硬化斑块和血管迂曲的治疗选择之一。

缺血性脑血管病临床表现

1. 分型与神经系统症状

回顾分析ICA 造影图像以及国外几大脑血管造影报告，研究表明EICA 血管折曲发生率为10%~45%，且文献报道， ICA 迂曲可以引起眩晕、黑蒙、持续性耳鸣、偏瘫。王利军等利用临床获得的ICA 数据建立ICA 扭曲的几何模型，通过分析软件对ICA 扭曲进行数值模拟，结果发现在保持一定流量的情况下动脉的扭曲导致了血压的降低，引起血流量的下降，由于迂曲血管转角处血液留滞，局部血栓形成，可出现短暂性脑缺血发作或急性缺血性脑卒中。根据Weibel 分型，已经证实折曲型ICA 迂曲更常见，而且与发生神经系统症状最为相关，重度迂曲角度无论是导致的前向血流减少，还是血压下降，最终结果都可能使脑血流速度减慢和脑血流量降低，进一步引起神经系统症状。

2. 血管性认知功能损伤

ICA 供血区域与认知功能关系密切，以ICA 的延长迂曲为主要改变的血管异常可能导致脑部不同的区域受损，产生不同的认知功能损害。国内传统型血管性痴呆以皮质下缺血性痴呆（ SIVD） 最多见，GENIC研究认为迂曲血管可以扭曲和牵拉动脉分支的开口部位，尤其是颅内大动脉的深穿支动脉开口部位，导致深穿支动脉的血流减少，其研究观察510 例新发脑梗死患者MRI 图像，发现动脉延长扩张63 例，发病率达12． 4%，其除了产生腔隙性脑梗死，还可出现多发性腔隙性梗死、脑白质疏松及血管周围间隙增宽，这与国内专家共识表述的关于SIVD 的MRI 诊断标准大致相像。研究发现慢性脑缺血与认知功能关系密切，迂曲血管对血流动力学及深穿支小动脉的影响所导致的慢性脑缺血状态甚至发生脑梗死可能是造成认知功能损害的机制。

3. ICA 夹层（ICAD） 

ICAD 是缺血性卒中的重要原因之一，特别是在年轻患者。早在1994 年Hamouda 等 通过DSA 检查，有13 例ICAD 患者及108 例非ICAD 患者参与的小型对照研究中发现在普通人群中有19% 存在ICA 迂曲，而在ICAD 患者中比例达到62%，似乎说明ICA 迂曲与ICAD 有着显著的关联。随后2014 年通过CTA/MＲA 检查出124 例迂曲ICAD 患者，Saba 等得出相似结论：ICAD 与迂曲型ICA无统计学意义，与卷曲、折曲确实相关。同时Baracchini 等提到ICA 折曲可能导致血流动力学改变，局部破坏了广泛紧密连接的血管内皮结构，随之释放炎症因子导致血管壁炎症，使得ICAD 易于发生，尤其是在严重折曲时。而Kim 等认为椎动脉（VA） 迂曲与VA 夹层有关，而ICA 迂曲与ICAD 无统计学意义，但这项研究只有18 例经MＲI 确诊为ICAD 患者，样本量太少是该研究的局限性。

最新研究认为动脉壁及其周围细胞外基质的相应结构缺陷可能导致动脉分解，最终导致增加血管弯曲度，促使ICAD 的高发生率，目前仅能显示ICAD 形成可能与减弱的血管结构（由ICA 的较高曲折度证明） 相关，二者关联的产生机制有待于进一步研究。

治疗

大多数临床工作者认为，无症状性的ICA 迂曲无需特殊积极治疗。最新一项前瞻性、随机临床试验得出外科手术治疗症状性单纯颈动脉迂曲患者优于药物治疗的结论。临床上ICA 迂曲伴有血管粥样硬化或狭窄更常见，既往行颈动脉内膜剥脱术（CEA） 结合迂曲血管重建术是比较倾向的手术方式，认为血管严重迂曲会影响到颈动脉支架成形术（CAS） 时介入材料输送、释放及回收，把颈动脉严重迂曲视为CAS 相对禁忌证。近年学者指出不应将EICA 严重迂曲伴重度狭窄视为CAS 禁忌证，国内学者探索EICA 严重迂曲行CAS的手术疗效及安全性，赞同EICA 严重迂曲会影响介入材料使用而增加CAS 的复杂性，但认为对于患者一般情况不适合手术或存在CAE 禁忌的患者，CAS 仍可能是一种相对安全、有效的替代治疗手段。由于围手术期并发症（术中血管痉挛、术后低血压、吻合口血栓形成） 仍不可避免，非动脉粥样血管硬化的ICA 迂曲患者是否进行手术从而预防脑卒中仍然是一个存在争议具有挑战的研究课题。

展望

笔者认为EICA 血管迂曲是一种发病率不低且伴随临床表现多样的疾病，目前对于EICA 迂曲尚缺乏多普勒超声、高分辨率CT、MＲI 及MＲA 等检查统一的诊断标准，因此，寻找客观的测量方法提供一个相对一致的测量手段，建立其诊断标准及对其严重程度进行分级，有助于临床工作早期识别，虽然其是否能作为缺血性脑卒中的独立危险因素仍不明确，但在缺血性脑血管事件防治中，对其危险因素进行干预后仍出现神经功能缺损症状的患者，可以进行药物或手术治疗，从而改善神经功能，达到降低缺血性脑卒中的风险。

来源：易兰,倪健强,董万利.颈内动脉迂曲的研究进展[J].临床神经病学杂志,2018,31(06):476-478.