郭艺芳：轻度冠脉狭窄不需要治疗吗？

本文作者：河北省人民医院 郭艺芳教授

我的一位中学老师，男性，59岁，上周因间断胸闷来电咨询。既往高血压6年，糖尿病2年，均未正规治疗。在当地医院检查LDL-C为3.1mmol/L。嘱其行冠脉CT。老师刚刚来电告诉我：“我冠脉没事，有两处30-40％的轻度狭窄，医生说不需要放支架，这样我就放心了”。我告之：“今天没事儿不等于明天没事儿，今天不需要放支架不等于明天不需要放，不需要放支架不等于不需要治疗”。告诉他务必坚持服用降压药物和降糖药物，加用他汀与阿司匹林，并且必须长期服用，否则冠脉病变会继续加重。

对于冠脉病变一般按照如下方法分类：（1）无明显冠脉病变：冠脉狭窄＜20%；（2）非阻塞性冠脉病变：左主干狭窄20%-50%，其余冠脉狭窄20-70%；（3）阻塞性冠脉病变：左主干狭窄＞50%，其余冠脉狭窄＞70%。由于阻塞性冠脉病变常会引起心肌缺血与心绞痛症状，因此临床上常将其作为强化药物治疗甚至血运重建的主要对象。然而，越来越多的研究发现，很多急性心梗常由非阻塞性冠脉斑块突然破裂所致。实际上，根据冠脉狭窄程度确定治疗策略具有一定主观因素。这是一个相对概念，并不意味着50%以下的冠脉狭窄就是绝对安全的。冠脉狭窄程度与心肌梗死和心脏性死亡的风险是一个连续的变量关系。换言之，冠脉狭窄45%与55%对于患者预后的影响并无截然不同。

刚刚发表的一项研究发现（Maddox TM. JAMA. 2014;312:1754），与无明显冠脉病变的患者相比，非阻塞性冠脉病变患者在1年之内发生心肌梗死与死亡的风险增高2-4.5倍。此研究提示非阻塞性冠脉病变仍具有很高的心血管事件风险，应作为积极干预的对象。

此类患者的最佳治疗策略仍是加强生活方式干预与各种心血管危脸因素的防控。应根据患者具体情况，例如有无高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、肥胖等危险因素，确定是否需要药物干预。强化生活方式干预应该作为所有存在非阻塞性冠脉病变患者的主要治疗措施。非阻塞性冠脉斑块本身并不作为他汀治疗的指征，但对于此类患者应进行全面心血管风险评估，确定LDL-C的目标值，只要其当前的LDL-C水平超过目标值就应考虑予以他汀治疗。抗血小板药物的使用同样如此。前文提到的这位患者同时存在高血压与糖尿病，年龄为59岁，其LDL-C目标值应为＜1.8mmol/L，故应接受他汀治疗。同时，此患者也因存在上述多种危险因素而具备了应用阿司匹林的适应证。

所以，轻度冠脉病变不等于没有病，很多患者仍需要接受治疗。